Tiêu đề SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT.pdf ✅

Meterai Rp. 10.000 U N I V E R S I T A S M A R I T I M A M N I UNIMAR AMNI PANITIA PENERIMAAN MAHATAR BARU TAHUN AKADEMIK 2023 - 2024 Jl. Soekarno Hatta No. 180 Semarang 50199, Telp (024) 6710648 Homepage :https://www.unimar-amni.ac.id, E-Mail : [email protected] SURAT PERNYATAAN DAN RIWAYAT KESEHATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Peserta : ................................................................................................................... Nomor Pendaftaran : ...................................................................................................................... Program Studi : ..................................................................................................................... Jalur / Gelombang : ..................................................................................................................... Asal Sekolah : ...................................................................................................................... No. Telp/WA : ...................................................................................................................... Tinggi/Berat badan : ..................................................................................................................... Menyatakan hasil Pemeriksaan Kesehatan dalam Seleksi Kedokteran yang meliputi 1. Riwayat penyakit dahulu : Operasi....................................................... tahun........................... Patah tulang............................................... tahun........................... Cedera Kepala........................................... tahun........................... Kejang........................................................ tahun........................... Lain- lain......................................................................................................... 2. Jenis Obat yang dikonsumsi saat ini : .................................... Lama Penggunaan ........................................... .................................... Lama Penggunaan ............................................ 3. Sesuai dengan ketentuan persyaratan penerimaan Calon Taruna Mahasiswa Universitas Maritim AMNI, dengan ini menyatakan bahwa saya dalam kondisi berbadan sehat, tidak buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. (Khusus Prodi D3 Nautika dan D3 Teknika, apabila saat test kesehatan hasilnya tidak memenuhi kriteria memasuki prodi tersebut. Maka bersedia dipindahkan di prodi lain) Data tersebut adalah benar, dan jika terdapat ketidaksesuaian pada hasil pemeriksaan. Maka akan diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang telah ditentukan. Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Semarang,.................................... 2023 Mengetahui ; Yang Membuat; Orang Tua / Wali ( .................................................. ) ( ......................................... ) Apabila dalam kondisi sakit dan dirawat di Rumah Sakit keseluruhan biaya akan ditanggung orang tua.