Tiêu đề Restricción de crecimiento intrauterino.pdf ✅

María Fernanda Jiménez Marco Restricción de crecimiento Crecimiento normal • Fases del crecimiento fetal o 1 → hiperplasia → 1as 16 SDG → aumento rápido en el número de células o 2 → hiperplasia + hipertrofia → hasta las 32 SDG o 3 → hipertrofia → >32 SDG → se acumula la mayor parte de grasa y glucógeno fetales • Velocidad de crecimiento fetal o 5 g/día → 15 SDG o 15 g/día → 24 SDG o 30 g/día → 34 SDG Definiciones • Pequeño para edad gestacional PEG → peso efetal estimado o circunferencia abdominal 32 SDG → +frec, asociado con menores riesgos Evaluación del crecimiento fetal • Evaluación de la edad gestacional → FUM o USG (idealmente longitud cauda-coronilla LCC del 1er trimestre, entre las 11-14 SDG) • Evaluación del tamaño fetal → USG → peso fetal estimado → diámetro biparietal DBP + circunferencia craneal + circunferencia abdominal + longitud del fémur en embarazos >24 SDG → nomograma Hadlock o El peso fetal estimado se compara con los percentiles para edad gestacional Regla de Jonson-Toshach Peso estimado fetal = altura del fondo uterino – 12 x 155 (*11 si está debajo de espinas ciáticas/encajado) Varía ±200 g Se usa a partir de las 28 SDG Causas y factores de riesgo • Insufx placentaria +común • Anomalías genéticas fetales 5-20% • Infección fetal 5-10% → CMV y toxoplasma • Anomalías estructurales fetales • Gestación múltiple • Enfx placentaria isquémica → RCIU, preeclampsia, desprendimiento de placenta y muerte fetal • Anomalías del cordón y la placenta • Factores genéticos maternos • Condiciones médicas y obstétricas maternas → reducen flujo sanguíneo útero-placentario-fetal y/o suministro de O2 → preeclampsia, desprendimiento de placenta, HTA, enfx renal crónica, DM2, LES y sx antifosfolípidos, enfx pulmonar, anemia grave, malformaciones uterinas, alcohol, tabaquismo o drogas (cocaína, heroína), radiotx previa en la pelvis, mortinato previo • Teratógenos → warfarina, anticonvulsivos, antineoplásicos y antagonistas del ácido fólico, alcohol, tabaco y marihuana • Tecnología de reproducción asistida • Intervalo intergésico corto • Extremos de la edad materna Fisiopatología • Es uno de los sx obstétricos principales vinculado con defectos al inicio de la placentación • En esencia es lo mesmo que en preeclampsia
María Fernanda Jiménez Marco Clasificación • Simétrica 20-30% o Reducciones en todos los sistemas de órganos o Cabeza y longitud proporcionalmente afectados o Comienza temprano en la gestación o Causada por factores intrínsecos → infecciones congénitas o anomalías cromosómicas; o disminución del suministro de nutrientes al principio del desarrollo • Asimétrica 79-80% o Restricción desproporcionada → se conserva la circunferencia de la cabeza, la longitud se ve algo afectada y el peso se ve mayormente comprometido → cabeza parece desproporcionalmente grande o Crecimiento anormal comienza a fines del 2o o 3er trimestre o Resultado de reducciones en los nutrientes fetales → limitan el almacenamiento de glucógeno y grasa, pero permiten el crecimiento continuo del cerebro Patrones • Fetos constitucionalmente pequeños 60% → no patológicos • Fetos pequeños por insufx placentaria 25% → 50% asociado a preeclampsia por misma fisiopatología • Fetos pequeños por condición extrínseca a la placenta 15% → infecciones, sx, cromosomopatías, malformaciones, teratógenos Complicaciones • Mortalidad fetal y perinatal • Alteraciones en TCG • Morbilidad neonatal → asfixia, depresión, acidosis, convulsiones, apneas, hipotermia, policitemia, mayor ingreso a UTIN, enterocolitis necrotizante, prematuridad, SDRA, hipoglucemia • Desarrollo a largo plazo → crecimiento físico alterado, menor coeficiente intelectual, sx metabólico, enfx cardiovascular • Consecuencias en el adulto → dislipidemias, sx metabólico, DM2, HTA y enfx cardiovascular Detección • Valorar la altura del fondo uterino en cada consulta prenatal después de la 20 SDG en busca de crecimiento fetal deficiente → ≥3 cm para edad gestacional → hacer USG • Valoración USG → p95 y/o muesca protodiastólica notch o Arteria umbilical → evalúa la resistencia placentaria (pa distribuir más) → mide indirecta disfx placentaria → disminución progresiva del flujo diastólico final o Cerebral media → vasodilatación by hipoxia para aumentar el flujo diastólico para proteger al cerebro o Ductus venosus → cambios tardíos Secuencia y cambios biofísicos • Inicial → ↓flujo venoso umbilical → ↓tamaño del hígado → retraso en la circunferencia abdominal fetal • ↑Índice Doppler de la arteria umbilical (↓flujo diastólico final) por aumento de la resistencia en la vasculatura placentaria • ↓Índice Doppler de la arteria cerebral media (↑flujo diastólico final) → perfusión preferencial del cerebro • ↑Resistencia vascular placentaria → flujo diastólico final ausente y luego invertido en la arteria umbilical • Velocidad sistólica máxima de ACM aumenta secundariamente a un aumento de la PCO2 y disminución de la PO2 en la sangre suministrada al cerebro fetal • Índice de pulsatilidad de la ACM se normaliza o aumenta by pérdida de cambios hemodinámicos que preservan al cerebro • Hipoxia crónica y privación nutricional → rendimiento cardiaco deteriorado → flujo diastólico final ausente o invertido en conducto venoso y flujo venoso umbilical pulsátil • Regurgitación tricúspide y flujo invertido en arco aórtico • Prueba sin estrés no reactiva, desaceleraciones tardías acompañan a las contracciones Tratamiento • Vigilancia con USG dependiendo del estadio (ver arriba) • Sildenafil → vasodilata • Esteroides prenatales entre 24-34 SDG • Ácido acetilsalicílico dosis bajas (80-100 mg) iniciando entre las 12-16 SDG en poblaciones en riesgo • Sulfato de magnesio → hipoxia crónica provoca excitación neuronal • Interrupción del embarazo según hallazgos de Doppler (III)
María Fernanda Jiménez Marco Referencias • Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Trastornos del crecimiento fetal. En: Williams Obstetricia. 26a ed. New York: McGraw -Hill Education; 2021. • Miller, J. Fetal growth restriction: Screening and diagnosis . (202 2) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Mari, G. Fetal growth restriction: Evaluation and management . (202 2) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Diagnóstico y tratamiento de la detección del crecimiento intrauterino. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011 • Eduardo Sepúlveda S, Fátima Crispi B, Andrés Pons G, Eduard Gratacos S. Restricción de crecimiento intrauterino. Rev Médica Clínica Las Condes. 2014;25(6):958 –63.