Tiêu đề BỆNH ÁN LÃO 1 (AutoRecovered).docx ✅

BỆNH ÁN LÃO – XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: DƯƠNG MINH CHÂU 2. Tuổi: 72 3. Giới: Nam 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Đã nghỉ hưu 6. Địa chỉ: TT Hà Trung, huyện Hà Trung, tỉnh Thanh Hoá 7. Khi cần báo tin: 8. Ngày giờ vào viện: 01/04/2024 9. Ngày làm bệnh án: 08/04/2024 B. CHUYÊN MÔN: 1. LÝ DO VÀO VIỆN: Mệt mỏi, đau bụng thượng vị, đại tiện phân đen ngày thứ 10 2. BỆNH SỬ: Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà, cách vào viện 10 ngày bệnh nhân xuất hiện đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, đi ngoài phân lỏng, buồn nôn, nôn ra thức ăn, mệt mỏi, vã mồ hôi, hoa mắt, chóng mặt được đưa vào Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung được chẩn đoán XHTH do loét dạ dày, bệnh nhân điều trị nội khoa 7 ngày, có đại tiện phân đen 01 lần. Ngày nay bệnh nhân còn mệt mỏi, đau bụng âm ỉ thượng vị, chóng mặt khi thay đổi tư thế, ăn uống kém, không nôn, không sốt, đi ngoài phân xanh nát �� Nhập viện Lão khoa trung ương điều trị. Hiện tại bệnh nhân đỡ mệt, ăn uống được, đại tiện phân xanh nát. 3. TIỀN SỬ 3.1: Bản thân - Tăng huyết áp (20 năm) điều trị Cozaar XQ 5mg/50mg x 01 viên/ngày. HA nền 140/90 mmHg, HA max 210/100 mmHg.
- Đái tháo đường type II (7 năm) điều trị thuốc Glirit DHG 500mg/5mg x 01 viên/ngày thường xuyên. - Bệnh mạch vành (1 năm) chưa can thiệp có điều trị thuốc chống đông thường xuyên tại nhà. - Hút thuốc lào trên 40 năm, uống rượu trên 40 năm khoảng 200 ml/ngày - Mắt (P) bị hỏng do đạn bắn sau chiến tranh - Không có tiền sử dị ứng trước đó. 3.2: Gia đình Chưa phát hiện bất thường liên quan 4. KHÁM BỆNH 1. Khám vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình. - Da, niêm mạc nhợt - Không nôn, không sốt. - Không phù, không xuất huyết dưới da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy bất thường. - Tim đều, T1, T2 rõ. - Phổi không rale. - Đau âm ỉ thượng vị , CƯPM (-), PƯTB (-) - Ngày nay đại tiện phân xanh nát. - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch : 64 lần/phút + Huyết áp : 130/80 mmHg + Nhịp thở : 18 lần /phút + Nhiệt độ : 36,5 oC. + Cân nặng: 76 kg + Chiều cao: 175 cm. + BMI: 24.8 kg/m2
2. Khám hiện tại : 2.1. Khám toàn thân : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình. - Da, niêm mạc nhợt. - Không nôn, không sốt. - Không phù, không xuất huyết dưới da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy bất thường. - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch : 65 lần/phút + Huyết áp : 130/90 mmHg + Nhịp thở : 18 lần /phút + Nhiệt độ : 36,5 oC. + Cân nặng: 76 kg + Chiều cao: 175 cm. + BMI: 24.8 kg/m2 2.2. Tuần hoàn: -Mỏm tim đập tại khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái. -Nhịp đều, T1 T2 rõ. -Không có tiếng tim bệnh lí. 2.3. Hô hấp: -Lồng ngực cân đối - Di động đều theo nhịp thở. -RRPN rõ, không rales. 2.4. Tiêu hoá: - Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy u cục bất thường. - Đại tiện phân xanh nát. - Không cổ trướng, không tuần hoàn bàng hệ - Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn. 2.5. Thận- tiết niệu: