Tiêu đề Chuong 15. Tu cung va phan phu.pdf ✅

C H Ö Ô N G 1 5 Töû cung vaø phaàn phuï • Shia Salem, M.D., F.R.C.P.C. D AØ N B AØ I GIAÛI PHAÃU HOÏC VUØNG CHAÄU BÌNH THÖÔØNG KYÕ THUAÄT SIEÂU AÂM So saùnh sieâu aâm ngaû buïng vôùi ngaû aâm ñaïo TÖÛ CUNG Giaûi phaãu sieâu aâm bình thöôøng Nhöõng baát thöôøng baåm sinh Nhöõng baát thöôøng cuûa cô töû cung U cô trôn (U xô) U môõ töû cung (U cô môõ) Sarcoma cô trôn Laïc noäi maïc trong cô töû cung Dò daïng ñoäng-tónh maïch Nhöõng baát thöôøng cuûa noäi maïc töû cung Noäi maïc sau maõn kinh Öù dòch vaø öù maùu töû cung-aâm ñaïo Taêng saûn noäi maïc töû cung Teo noäi maïc töû cung Polyp noäi maïc töû cung Carcinom noäi maïc töû cung Vieâm noäi maïc töû cung Dính noäi maïc töû cung Nhöõng duïng cuï traùnh thai trong töû cung Nhöõng baát thöôøng cuûa coå töû cung AÂM ÑAÏO TUÙI CUØNG TRÖÏC TRAØNG-TÖÛ CUNG (TUÙI CUØNG SAU) BUOÀNG TRÖÙNG Giaûi phaãu sieâu aâm bình thöôøng Buoàng tröùng sau maõn kinh Nhöõng nang sau maõn kinh Nhöõng toån thöông khoâng taân sinh Nhöõng nang chöùc naêng Nhöõng nang xuaát huyeát Hoäi chöùng di tích buoàng tröùng Nhöõng nang caïnh buoàng tröùng (caïnh tai voøi) Nhöõng nang aån cuûa phuùc maïc Laïc noäi maïc töû cung Beänh buoàng tröùng ña nang Xoaén buoàng tröùng Phuø buoàng tröùng lan roäng Nhöõng khoái taân sinh Ung thö buoàng tröùng Daáu hieäu Doppler cuûa ung thö buoàng tröùng Nhöõng u bieåu moâ-moâ ñeäm beà maët (Suface Epithelial-Stroma Tumors) Nhöõng u teá baøo maàm Nhöõng u moâ ñeäm-coät giôùi tính (Sex Cord- Stromal Tumors) Nhöõng u di caên VOØI TRÖÙNG FALLOPE Beänh vieâm vuøng chaäu caáp tính (PID) Daáu hieäu sieâu aâm cuûa PID Carcinoma ÑAÙNH GIAÙ SIEÂU AÂM MOÄT U VUØNG CHAÄU U VUØNG CHAÄU KHOÂNG THUOÄC PHUÏ KHOA U vuøng chaäu sau moå U oáng tieâu hoùa U ñöôøng nieäu BEÄNH LYÙ VUØNG CHAÄU THÔØI KYØ HAÄU SAÛN Soùt nhau Vieâm huyeát khoái tónh maïch buoàng tröùng Nhöõng bieán chöùng cuûa moå baét con
520 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Sieâu aâm giöõ moät vai troø caàn thieát trong vieäc ñaùnh giaù beänh lyù phuï khoa. Ngaøy nay, caû sieâu aâm ngaû buïng vaø ngaû aâm ñaïo ñeàu laø nhöõng kyõ thuaät ñaõ chöùng toû laø raát toát ñeå ñaùnh giaù caùc cô quan vuøng chaäu cuûa phuï nöõ. Sieâu aâm maøu vaø sieâu aâm Doppler phoå ñaõ phaùt trieån daàn moät caùch töï nhieân ñeå ñaûm nhaän vai troø ñaùnh giaù doøng maùu bình thöôøng vaø beänh lyù. Doppler cuõng coù theå phaân bieät caùc caáu truùc maïch maùu vôùi caùc caáu truùc khoâng phaûi laø maïch maùu nhö caùc tai voøi giaõn, hay caùc quai ruoät chöùa ñaày dòch. Gaàn ñaây hôn, vieäc öùng duïng sieâu aâm buoàng töû cung (sonohysterography) ñaõ giuùp ñaùnh giaù chi tieát hôn veà noäi maïc töû cung, cho pheùp phaân bieät nhöõng toån thöông döôùi noäi maïc, taïi noäi maïc hay trong buoàng töû cung. Sieâu aâm cuõng ñoùng moät vai troø quan troïng trong vieäc höôùng daãn caùc thuû thuaät can thieäp. Chuïp X quang caét lôùp ñieän toaùn (CT) vaø hình aûnh Coäng höôûng töø (MRI) coù vai troø boå sung khi sieâu aâm khoâng keát luaän ñöôïc vaø khi ñaùnh giaù giai ñoaïn cuûa caùc u aùc tính vuøng chaäu. GIAÛI PHAÃU VUØNG CHAÄU BÌNH THÖÔØNG Töû cung laø moät cô quan coù caáu truùc cô, roãng, thaønh daøy. Caáu truùc beân trong cuûa noù goàm moät lôùp cô, hay cô töû cung taïo neân phaàn lôùn thaønh phaàn töû cung, vaø moät lôùp nhaày, goïi laø noäi maïc töû cung, laø phaàn dính chaéc vôùi cô töû cung. Töû cung naèm giöõa hai lôùp cuûa daây chaèng roäng ôû phía beân, baøng quang ôû phía tröôùc, vaø ñaïi traøng sigma-tröïc traøng ôû phía sau. Noù ñöôïc chia thaønh hai phaàn chính laø thaân vaø coå, bôûi moät ñoaïn hôi heïp ôû ngang möùc cuûa loã trong coå töû cung. Ñaùy laø vuøng ôû treân thaân töû cung, phía treân loã vaøo hai tai voøi. Vuøng thaân nôi maø tai voøi ñi vaøo töû cung ñöôïc goïi laø söøng. Maët tröôùc cuûa ñaùy vaø thaân töû cung ñöôïc bao bôûi phuùc maïc. Vuøng phuùc maïc phía tröôùc töû cung laø tuùi cuøng baøng quang-töû cung hay tuùi cuøng tröôùc. Vuøng naøy thöôøng troáng, nhöng coù theå chöùa caùc quai ruoät. Phía sau, phuùc maïc traûi ñeàu ñeán tuùi cuøng aâm ñaïo taïo neân ngaùch töû cung-tröïc traøng, hay tuùi cuøng sau. ÔÛ phía beân, phuùc maïc taïo neân caùc daây chaèng roäng, laø phaàn traûi daøi töø maët beân cuûa töû cung ñeán thaønh beân vuøng chaäu. Caùc daây chaèng troøn xuaát phaùt töø söøng töû cung ôû phía tröôùc so vôùi hai tai voøi trong caùc daây chaèng roäng, traûi daøi veà phía tröôùc beân, vaø ñi xuyeân qua hai oáng beïn ñeå baùm vaøo caân maïc cuûa moâi lôùn. Coå töû cung naèm ôû phía sau goùc baøng quang vaø gaén chaët vaøo goùc baøng quang baèng daây chaèng roäng. Coå töû cung môû vaøo trong phaàn treân aâm ñaïo qua loã ngoaøi coå töû cung. AÂm ñaïo laø moät oáng cô sôïi, naèm ôû ñöôøng giöõa vaø chaïy töø coå töû cung ñeán tieàn ñình cuûa boä phaän sinh duïc ngoaøi. Coå töû cung nhoâ vaøo phía treân aâm ñaïo, taïo neân moät vuøng giöõa caùc thaønh aâm ñaïo vaø beà maët cuûa coå, goïi laø tuùi cuøng aâm ñaïo. Maëc duø vuøng naøy lieân tuïc, ngöôøi ta chia noù thaønh tuùi cuøng tröôùc, sau vaø hai tuùi cuøng beân. Hai tai voøi chaïy ra hai beân töø töû cung, trong bôø töï do phía treân cuûa daây chaèng roäng. Moãi tai voøi thay ñoåi töø 7 ñeán 12cm chieàu daøi vaø chia thaønh caùc ñoaïn trong thaønh, ñoaïn eo, ñoaïn boùng, vaø ñoaïn pheãu. Ñoaïn trong thaønh daøi khoaûng 1cm, ôû beân trong thaønh cô cuûa töû cung vaø laø phaàn heïp nhaát cuûa tai voøi. Eo, taïo neân moät phaàn ba giöõa, hôi roäng hôn, troøn, hình oáng vaø lieân tuïc vôùi boùng, laø phaàn ngoaèn ngoeøo vaø taïo neân gaàn nhö phaân nöûa chieàu daøi tai voøi. Boùng keát thuùc ôû phaàn xa nhaát, laø pheãu hay goïi laø ñaàu coù tua, noù coù daïng pheãu vaø môû vaøo trong khoang phuùc maïc ( Hình 15-1). Hai buoàng tröùng coù daïng hình elip, vôùi truïc daøi luoân theo höôùng thaúng ñöùng. Beà maët cuûa buoàng tröùng khoâng ñöôïc bao bôûi phuùc maïc, nhöng bôûi moät lôùp teá baøo duy nhaát hình truï hay hình khoái, ñöôïc Hình 15-1. Cô quan phuï khoa bình thöôøng. Sô ñoà töû cung, buoàng tröùng, voøi tröùng vaø caùc caáu truùc töông quan. Beân traùi, ñaõ laáy ño daây chaèng roäng. (Ñöôïc pheùp cuûa Jocelyne Salem).
Töû cung vaø Phaàn phuï 521 goïi laø bieåu moâ maàm, lieân tuïc vôùi phuùc maïc taïi roán cuûa buoàng tröùng. Caáu truùc beân trong cuûa buoàng tröùng chia thaønh phaàn voû beân ngoaøi vaø tuûy beân trong. Phaàn voû laø khung coù caáu truùc moâ keõ, hay moâ ñeäm, bao goàm caùc sôïi löôùi vaø caùc teá baøo hình thoi vaø chöùa nhöõng nang noaõn vaø hoaøng theå. Beân döôùi bieåu moâ maàm, moâ lieân keát cuûa voû hôïp laïi ñeå taïo thaønh voû bao sôïi, goïi laø lôùp voû traéng. Phaàn tuûy, vôùi theå tích nhoû hôn phaàn voû, bao goàm moâ sôïi vaø caùc maïch maùu, ñaëc bieät laø caùc tónh maïch. ÔÛ phuï nöõ chöa sanh, buoàng tröùng naèm ôû moät choã loõm treân vaùch chaäu hai beân goïi laø hoá buoàng tröùng, giôùi haïn phía tröôùc bôûi ñoäng maïch roán ñaõ bò taéc, giôùi haïn phía sau bôûi töû cung vaø ñoäng maïch chaäu trong vaø phía treân bôûi tónh maïch chaäu ngoaøi. Caùc tua cuûa tai voøi naèm phía treân vaø phía ngoaøi so vôùi buoàng tröùng. Maët tröôùc cuûa buoàng tröùng baùm vaøo maët sau cuûa daây chaèng roäng baèng moät maïc treo buoàng tröùng ngaén. Cöïc döôùi cuûa buoàng tröùng baùm vaøo töû cung bôûi daây chaèng buoàng tröùng, ngöôïc laïi, cöïc treân baùm vaøo vaùch chaäu beân bôûi söï traûi daøi veà phía ngoaøi cuûa daây chaèng roäng, ñöôïc goïi laø daây chaèng treo buoàng tröùng (pheãu-chaäu). Daây chaèng treo chöùa caùc maïch maùu vaø thaàn kinh buoàng tröùng. Nhöõng daây chaèng naøy khoâng chaéc chaén, vaø do ñoù buoàng tröùng coù theå khaù di ñoäng, ñaëc bieät ôû nhöõng phuï nöõ mang thai. Cung caáp maùu ñoäng maïch ñeán töû cung chuû yeáu töø ñoäng maïch töû cung, laø moät nhaùnh lôùn cuûa thaân tröôùc ñoäng maïch chaäu trong. Ñoäng maïch töû cung ñi leân doïc theo bôø beân cuûa töû cung trong daây chaèng roäng vaø ñeán ngang möùc cuûa söøng töû cung, noù chaïy veà phía ngoaøi ñeå noái vôùi ñoäng maïch buoàng tröùng. Caùc ñoäng maïch töû cung seõ thoâng noái vôùi nhau qua ñöôøng giöõa nhôø caùc ñoäng maïch cung tröôùc vaø sau, laø caùc ñoäng maïch chaïy trong daây chaèng roäng, vaø sau ñoù ñi vaøo cô töû cung1,2 . Ñaùm roái caùc tónh maïch töû cung song haønh theo caùc ñoäng maïch. Ñoäng maïch buoàng tröùng xuaát phaùt töø phía ngoaøi cuûa ñoäng maïch chuû buïng, hôi veà phía döôùi so vôùi caùc ñoäng maïch thaän. Noù baét cheùo caùc maïch maùu chaäu ngoaøi ôû vaønh chaäu vaø chaïy vaøo giöõa trong daây chaèng treo buoàng tröùng. Sau khi phaân caùc nhaùnh vaøo buoàng tröùng, noù tieáp tuïc chaïy veà phía trong trong daây chaèng roäng ñeå thoâng noái vôùi ñoäng maïch töû cung. Caùc tónh maïch buoàng tröùng ñi ra khoûi roán buoàng tröùng vaø taïo neân moät ñaùm roái tónh maïch trong daây chaèng, thoâng noái vôùi ñaùm roái tónh maïch töû cung. Tónh maïch buoàng tröùng phaûi ñoå vaøo tónh maïch chuû döôùi, ôû phía döôùi so vôùi tónh maïch thaän phaûi, ngöôïc laïi, tónh maïch buoàng tröùng traùi ñoå tröïc tieáp vaøo tónh maïch thaän traùi.1 Daãn löu baïch huyeát cuûa caùc cô quan vuøng chaäu ña daïng nhöng coù khuynh höôùng theo caùc kieåu coù theå nhaän bieát ñöôïc. Caùc maïch baïch huyeát cuûa buoàng tröùng ñi keøm ñoäng maïch buoàng tröùng veà phía ngoaøi ñoäng maïch chuû vaø caùc haïch baïch huyeát quanh ñoäng maïch chuû. Caùc maïch baïch huyeát cuûa ñaùy vaø phaàn treân thaân töû cung vaø tai voøi ñi keøm caùc maïch baïch huyeát cuûa buoàng tröùng. Caùc maïch baïch huyeát cuûa phaàn döôùi thaân töû cung ñi veà phía ngoaøi ñeán caùc haïch baïch huyeát chaäu ngoaøi, ngöôïc laïi, caùc maïch baïch huyeát cuûa coå töû cung ñi theo ba höôùng – ra ngoaøi ñeán caùc maïch baïch huyeát chaäu ngoaøi; ra sau ngoaøi, ñeán haïch baïch huyeát chaäu trong; vaø ra sau, ñeán caùc haïch baïch huyeát cuøng ôû beân ngoaøi. Caùc maïch baïch huyeát cuûa phaàn treân aâm ñaïo ñi ra ngoaøi cuøng vôùi caùc nhaùnh cuûa ñoäng maïch töû cung, ñoå vaøo caùc haïch baïch huyeát chaäu trong vaø ngoaøi, ngöôïc laïi, caùc maïch baïch huyeát cuûa phaàn giöõa aâm ñaïo ñi theo caùc nhaùnh ñoäng maïch aâm ñaïo gaàn loã maøng trinh hôïp vôùi caùc maïch baïch huyeát cuûa aâm hoä vaø daãn veà caùc haïch baïch huyeát beïn noâng.1 KYÕ THUAÄT SIEÂU AÂM Hình aûnh sieâu aâm qua thaønh buïng chuaån ñöôïc thöïc hieän vôùi baøng quang caêng nöôùc tieåu, ñeå taïo moät cöûa soå aâm, nhaèm quan saùt caùc cô quan vuøng chaäu vaø xem nhö laø moät tieâu chuaån tham khaûo ñeå ñaùnh giaù caùc caáu truùc daïng nang. Baøng quang caêng ñaåy ruoät ra khoûi vuøng chaäu vaø ñaåy caùc cô quan vuøng chaäu ra xa thaønh buïng tröôùc töø 5 ñeán 10cm. Neân duøng ñaàu doø taàn soá cao nhaát. Trong thöïc teá, thöôøng duøng ñaàu doø taàn soá 3,5 MHz cho phaàn lôùn tröôøng hôïp sieâu aâm. Tuy nhieân, neân duøng ñaàu doø taàn soá 5,0 MHz moät khi coù theå. Baøng quang chöùa nöôùc tieåu ñöôïc xem nhö caêng lyù töôûng khi noù phuû qua toaøn boä ñaùy töû cung. Baøng quang caêng quaù möùc coù theå ñeø eùp laøm bieán daïng caáu truùc giaûi phaãu vaø cuõng coù theå ñaåy caùc cô quan vuøng chaäu ra khoûi vuøng hoäi tuï cuûa ñaàu doø, laøm giôùi haïn vieäc quan saùt chi tieát. Hình aûnh töû cung vaø phaàn phuï ñöôïc quan saùt ôû caùc maët caét doïc giöõa laãn maët caét ngang. Truïc doïc töû cung ñöôïc xaùc ñònh treân maët caét doïc giöõa, vaø thöôøng caàn phaûi taïo goùc hôi cheách ñeå quan saùt toaøn boä töû cung vaø coå töû cung. Coù theå quan saùt phaàn phuï
522 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC baèng caùch queùt cheách töø beân ñoái dieän, maëc duø trong nhieàu tröôøng hôïp, coù theå ghi nhaän ñöôïc hình aûnh baèng caùch queùt tröïc tieáp ngay treân vuøng phaàn phuï, ñaëc bieät khi baøng quang caêng quaù möùc, ñaåy phaàn phuï ra khoûi vuøng taâm ñieåm cuûa ñaàu doø. Caàn aán nheï ñaàu doø ñeå ñöa vuøng caàn khaûo saùt vaøo trong vuøng taâm ñieåm ñaàu doø. Khi sieâu aâm ngaû aâm ñaïo, phaûi ñeå baøng quang troáng ñeå ñöa caùc cô quan vuøng chaäu vaøo vuøng hoäi tuï cuûa ñaàu doø aâm ñaïo. Baøng quang troáng cuõng ñem laïi caûm giaùc deã chòu cho beänh nhaân trong suoát quaù trình sieâu aâm, duøng ñaàu doø aâm ñaïo vôùi taàn soá 5,0 ñeán 7,5 MHz. Ñaàu doø ñöôïc boâi gel sieâu aâm vaø sau ñoù ñöôïc boïc moät bao baûo veä baèng cao su, thöôøng laø moät bao cao su traùnh thai. Neân loaïi tröø heát caùc boït khí ñeå traùnh caùc aûnh giaû. Sau ñoù duøng moät chaát boâi trôn beân ngoaøi boâi vaøo maët ngoaøi cuûa bao baûo veä. Ñaàu doø ñöôïc ñöa vaøo trong aâm ñaïo vôùi beänh nhaân naèm ngöûa, hai ñaàu goái co nheï vaø phaàn hoâng hai beân hôi naâng leân treân moät caùi goái. Phaàn hoâng naâng cao cho pheùp ngöôøi laøm sieâu aâm di chuyeån ñaàu doø moät caùch töï do. Tö theá Trendelenburg ñaûo nghòch nheï coù theå giuùp haï thaáp caùc cô quan vuøng chaäu. Ñieàu quan troïng laø traùnh ñaët beänh nhaân vaøo tö theá Trendelenburg, vì coù theå boû soùt dòch vuøng chaäu löôïng ít. Vôùi vieäc xoay nheï vaø beû goùc ñaàu doø, coù theå thaáy ñöôïc caû hình aûnh caét ñöùng doïc vaø caét ngang. Hôi beû goùc ñaàu doø ra tröôùc seõ ñöa ñaùy cuûa moät töû cung gaäp tröôùc vaøo tröôøng nhìn. Ñeå quan saùt coå töû cung, phaûi keùo nheï ñaàu doø ra phía ngoaøi, xa loã ngoaøi coå töû cung. Coù theå caàn phaûi beû goùc ñaàu doø heát möùc ñeå quan saùt toaøn boä phaàn phuï vaø tuùi cuøng. AÁn nheï buïng giuùp ñöa caùc caáu truùc phaàn phuï saùt ñaàu doø. Ñònh höôùng hình aûnh luùc ban ñaàu coù theå bò boái roái do caùc hình aûnh caét doïc giöõa ñöôïc bieåu loä 900 ngöôïc chieàu kim ñoàng hoà so vôùi ñònh höôùng Hình 15-2. Ñònh höôùng trong sieâu aâm qua ngaû aâm ñaïo. A, Minh hoïa sieâu aâm trong aâm ñaïo, caét ñöùng doïc. B, Hình aûnh sieâu aâm töû cung töông öùng. C, Minh hoïa sieâu aâm trong aâm ñaïo, caét theo maët phaúng traùn. D, Hình aûnh töû cung caét töông öùng. R ,beân phaûi; L, beân traùi; cephalad: phía ñaàu (A vaø C, ñöôïc pheùp cuûa Jocelyne Salem.)