Tiêu đề Oxford handbook.pdf ✅

1 Chương 12 DỊCH KÍNH VÕNG MẠC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Giải phẫu Dịch kính • Chiếm khoảng 80% thể tích nhãn cầu: 4 ml • Chất lỏng trong suốt, 99% là nước. Thành phần cấu tạo còn lại bao gồm acid hyaluronic và các collagen (types II, IX và V/XI) . • Các sợi collagen nối dịch kính với màng ngăn trong. • Nền dịch kính là vùng rộng 3 – 4 mm nằm trên vùng ora serata. Võng mạc Võng mạc là một màng mỏng bao gồm các tế bào quang thụ, các tế bào thần kinh trung gian (Interneuron) và tế bào hạch nằm trên lớp tế bào biểu mô sắc tố. Những mạch máu bề mặt võng mạc tạo ra 4 cung động mạch chính. Trong vùng thượng hắc mạc (khoảng giữa hắc mạc và cũng mạc) có những dây thần kinh mi dài và các mạch máu mà ta có thể quán át thấy ở chu biên vị trí 3 giờ và 9 giờ. Những tĩnh mạch xoắn cũng có thể được nhìn thấy ở 4 góc phần tư ngay trước xích đạo. Sự liên kết dịch kính võng mạc Dịch kính dính chặt với VM ở các vùng: đĩa thị, hoàng điểm và đặc biệt là vùng ora serata. Gắn dính bất thường ở những vùng có thoái hóa rào, quanh mạch máu, đám sắc tố hay các nang võng mạc bẩm sinh. Sinh lý Những lực liên kêt Võng mạc được giữ bởi lực thủy tĩnh và bởi kết dính của các tế bào quang thụ. Áp lực thủy tĩnh này gồm thành phần chủ động (bơm biểu mô sắc tố) và bị động (chênh lệch nồng độ các chất) Lực gây bong Co kéo dịch kính võng mạc có thể động (do di động của mắt) hoặc tĩnh (do tương tác giữa dịch kính và VM, tăng sinh xơ mạch trong bệnh ĐTĐ) Hướng của lực tĩnh có thể là tiếp tuyến, bắc cầu hoặc trước sau. Trọng lực có thể là yếu tố chính trong những vết rách phía trên Sự hóa lỏng dịch kính Khi già, dịch kính hóa lỏng dần dần dẫn đến những lỗ hổng không được lấp bởi dịch trong buồng dịch kính (lacuna) . Tình trạng hóa lỏng này xuất hiện sớm hơn ở những người cận thị, những trường hợp chấn thương, viêm hoặc những rối loạn collagen hay mô liên kết. Khi có sự tổn thương của vỏ dịch kính sẽ cho phép dịch kính đi ra phía sau màng hyaloid và gây ra
2 tách dần của phần dịch kính còn lại và kết quả là bong dịch kính sau. Hình 1: Võng mạc BONG VÕNG MẠC Bong võng mạc có tỷ lệ mắc khoảng 1/10.000/năm. Bong võng mạc có rách Là 1 tình trạng cấp cứu trong nhãn khoa, nhất là khi vết rách có dạng chữ U và khi hoàng điểm chưa bị bong. Đây là dạng BVM hay gặp nhất và thường xuất hiện do bong dịch kính sau gây ra 1 vết rách VM mẠc dù có thể có trường hợp BVM có rách không thấy có bong DKS (Đứt chân VM) . Nếu không điều trị, hầu hết sẽ dẫn đến mù nhưng nếu BVM được điều trị sớm và thích hợp có thể có kết quả tốt. Soi VM gián tiếp với ấn độn CM tới vùng ora serrata cả 2 mắt. BVM co kéo và BVM xuất tiết • Thường không có vết rách trên VM; Nguyên nhân có thể là do co kéo VM (BVM co kéo) hoặc đẩy VM (xuất tiết) khỏi vị trí của VM. • BVM co kéo có xu hướng tiến triển chậm nhưng có thể ổn định một thời gian dài. • BVM xuất tiết có thể thay đổi tùy thuộc vào bệnh nền. Bảng 12.1 Tiếp cận đánh giá BVM Triệu chứng Không có triệu chứng, chớp sáng, ruồi bay, méo hình, mất thị trường như màn che, giảm thị lực. Tiền sử bệnh mắt Tật khúc xạ (cận thị) , TS phẫu thuật (sau mổ ttt có biến chứng) , laser, chấn thương Tiền sử bệnh toàn thân Các hội chứng mô liên kết (Stickler) , đái tháo đường... Tiền sử gia đình Các bệnh võng mạc/BVM Tiền sử xã hội Lái xe, nghề nghiệp
3 Thuốc Chống đông Dị ứng Dị ứng hoặc chống chỉ định với thuốc Thị lực Thị lực tối ưu (đã chỉnh kính) Đồng tử Tổn thương px đồng tử hướng tâm Giác mạc Tình trạng trong suốt Tiền phòng Tế bào/Flare (phản ứng nhẹ thường gặp) Thể thủy tinh Đục TTT Nhãn áp Dịch kính Xuất huyết DK, sắc tố (tàn thuốc lá, dấu hiệu Shafer) Đáy mắt Bong VM: vị trí, mức độ, tuổi (teo, nang VM, đường giới hạn vùng bong) , tăng sinh DKVM (đục DK, VM gấp nếp) , rách VM: vị trí, vùng thoái hóa. Hoàng điểm Chưa bong hoặc vừa chạm hoặc bong qua Mắt còn lại Thoái hóa, rách, bệnh khác Bảng 12.2 Khác nhau của các dạng BVM BVM Có rách BVM Xuất tiết BVM Co kéo Dịch kính Sắc tố ± máu Không sắc tố ± TB viêm Không sắc tố Dịch Thường tĩnh Dịch thay đổi theo vị trí Ít dịch, không di chuyển Hình dạng Lồi, có nếp nhăn Lồi mềm mại Lõm Tình trạng VM Có rách ± thoái hóa Bình thường hoặc biểu hiện của bệnh nền Xơ trước VM Bảng 12.3 Khác nhau giữa BVM có rách với tách lớp VM BVM có rách Tách lớp VM Hình dạng Lồi có nếp nhăn Lồi mềm mại Biểu hiện 1 bên Thường 2 bên Tồn thương TT Tương đối Hoàn toàn Kéo dài Đường giới hạn vùng bong Không có Vết rách Có Không có hoặc có lỗ lớp nhỏ
4 Thoái hóa VM chu biên Hầu hết các mắt đều có một vài bất thường VM chu biên. Tuy nhiên chỉ có khoảng 1/40 có tiến triển 1 rách VM. Nhận biết được các dạng khác nhau của thoái hóa VM cho phép phân loại nguy cơ và lựa chọn điều trị (Bảng 12.4) . Tuy nhiên phải nhớ rằng laser dự phòng VM có thể là yếu tố nguy cơ của rách VM. Thoái hóa rào Gặp ở khoảng 6% dân số nhưng gặp trong khoảng 30% những trường hợp BVM có rách. Thường hay gặp ở trường hợp cận thị và các hội chứng mô liên kết (Stickler) . • Là vùng VM mỏng với các đường trắng chéo đan xen ± các lỗ tròn nhỏ trong vùng tổn thương (hình 2) ; điển hình nhất là dạng đường tròn nhưng có thể hướng tâm (Stickler) . • Rách VM có thể xuất hiện ở vùng cực sau. Thoái hóa bọt sên • Thường gặp trong cận thị và có thể là biểu hiện sớm của TH rào. • Biểu hiện là những vùng chu vi dài với VM mỏng óng ánh ± những lỗ VM lớn (hình 3) • Những lỗ VM lớn trong vùng tồn thương có thể dẫn đến BVM. Thoái hóa VM dạng nang • Thường tăng theo tuổi • Những nang nhỏ gần nhau ở vị trí lớp rối ngoài và lớp hạt trong ± tách lớp VM (hình 4) Tách lớp VM • Có ở khoảng 5% dân số nhưng hay gặp ở những người viễn thị. Thường 2 bên và không triệu chứng trừ khi nó lan rộng về phía hậu cực và gây ra tổn thương thị trường rõ. • Sự tách ra của VM thường ở mức lớp rối ngoài và lớp hạt trong dẫn đến phần VM phía trong phồng lên vào trong buồng DK; thường ở phía thái dương dưới và sinh ra ở vùng có thoái hóa VM dạng nang (hình 5) • Đôi khi (hiếm) có thể có sự kết hợp giữa lỗ lớp trong VM với vết rách VM lớn ở lớp ngoài gây ra BVM.