Tiêu đề BLOCK 22_A.pdf ✅

www.dientamdo.com BLOCK 22 – ANSWER WWW.DIENTAMDO.COM
1 BLOCK 22 – ANSWER Copyright© www.dientamdo.com ECG 11 Đáp án: C ECG này cho thấy nhịp xoang với tần số khoảng 65 lần/phút với sóng T đảo ngược lan tỏa ở các chuyển đạo, nổi bật ở các chuyển đạo phía trước gợi ý một tình trạng thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim không có sóng Q. Thỉnh thoảng hình ảnh này còn được gọi dưới một cái tên là sóng T Wellen. ECG này còn cho thấy phì đại nhĩ trái và phì đại thất trái, đi kèm với khoảng PR kéo dài nhẹ không đặc hiệu (220ms), QTc kéo dài (480ms), trục điện tim lệch trái ở ranh giới. Chẩn đoán phân biệt đầu tiên mà bạn phải nghĩ đến đó là thiếu máu/nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân với tiền sử đau ngực mới xuất hiện. ECG trong suốt cơn đau ngực còn cho thấy ST chênh lên 1 – 2 mm ở các chuyển đạo I, aVL, V3 – V6. Bệnh nhân sau đó được chỉ định chụp mạch vành thì không phát hiện thấy bệnh lý động mạch vành nào đáng kể nhưng chức năng tim trái suy toàn bộ. Sau đó bệnh nhân được làm siêu âm tim cùng ngày thì thấy chức năng thất trái hoàn toàn bình thường. Chẩn đoán mà ta nghi ngờ nhiều nhất là có thể bệnh nhân chỉ bị một nhồi máu cơm tim thoáng qua hoặc co thắt ở đoạn gần của LAD. Men tim thì chỉ thấy tăng nhẹ. Những chẩn đoán đặc hiệu khác mà chúng ta cần phải nghĩ đến khi một bệnh nhân có các sóng T đảo ngược sâu là lan tỏa như vậy bao gồm 1) bệnh lý thần kinh trung ương – rõ ràng không có trên bệnh nhân này (xuất huyết nội sọ, chấn thương sọ não, khối u – tăng áp lực nội sọ); 2) bệnh lý cơ tim phì đại mỏm (Apical hypertrophic cardiomyopathy) (thường nổi bật nhất ở các chuyển đạo trước tim giữa - bên trái); 3) nhịp thất phải từng cơn (intermittent right ventricular pacing) hoặc LBBB từng cơn (intermittent LBBB) (“sóng T nhớ” (memory T waves), tuy nhiên hội chứng này thường có sóng T dương ở chuyển đạo I và aVL) 4) Bệnh cơ tim Takotsubo (hay còn gọi là hội chứng trái tim tan vỡ) , trên chụp mạch các bạn sẽ thấy hình ảnh thất trái giãn ra như một cái bong bóng không điển hình, và 5) sóng T đảo ngược lan tỏa vô căn (idiopathic global T wave inversions) (một chẩn đoán loại trừ). Viêm màng ngoài tim cũng có thể đi kèm với sóng T đảo ngược lan tỏa, nhưng mà chúng có cường độ điện thế tương đối thấp (thường < 5mm). ECG 12 Chẩn đoán: Nhịp chậm xoang, block nhánh trái với sự thay đổi ST – T tiên phát. Hình ảnh ECG này cho thấy hình ảnh của block nhánh trái với sóng T 2 pha và đảo ngược tiên phát ở các chuyển đạo II, III và aVF. Thường thì Block nhánh không phức tạp (Uncomplicated bundle branch blocks) sẽ đi kèm với sự thay đổi của sóng T thứ phát. Đó là những sóng ST- T có chiều ngược với vector chính của phức bộ QRS. Ví dụ như nếu như ECG này là một ECG với block nhánh trái không phức tạp, sóng ST – T ở các chuyển đạo phía dưới sẽ phải là những sóng dương (do ở đây chiều của vector trục phức bộ QRS là âm). Bệnh nhân này lại có sóng T đảo ngược, chứng tỏ hình ảnh sóng T đảo ngược này là tiên phát, và có một quá trình thiếu máu đang diễn ra ở khu vực phía dưới
2 BLOCK 22 – ANSWER Copyright© www.dientamdo.com của quả tim. Bệnh nhân này sau đó được chứng minh nhồi máu cơ tim với nồng độ CK là 700 và tỷ lệ CK-MB là 21%. Ví dụ này cho thấy, đôi khi bệnh nhân đã có tiền sử block nhánh trước đó, thì các bạn cũng phải tìm dấu hiệu của nhồi máu cơ tim ẩn bên dưới nó. ECG 13 Đáp án :B ECG này cho thấy hình ảnh của nhịp xoang với những bất thường sau đây: phì đại nhĩ trái, đi kèm với sóng R tương đối cao ở V1 và sóng T đảo ngược ở cùng chuyển đạo đó, trục điện tim lệch phải. Sự kết hợp của sóng R cao (thậm chí nếu tính tổng điện thế của phức bộ QRS có thấp đi nữa) và trục điện tim lệch phải với một phức bộ QRS nằm trong giới hạn bình thường về thời gian thì gợi ý cho chúng ta về phì đại thất phải. Nếu phì đại thất phải đi kèm với phì đại nhĩ trái thì các bạn phải nghĩ ngay đến chẩn đoán hẹp valve 2 lá. Phát hiện quan trọng trên ECG này của bệnh nhân là sóng R tương đối cao ở chuyển đạo V1. Các chẩn đoán phân biệt của dấu hiệu này bao gồm: ECG bình thường ở trẻ em, nhồi máu cơ tim thành sau (thường đi kèm với sóng Q ở các chuyển đạo phía dưới), phì đại tâm thất phải (thường đi kèm với trục điện tim lệch phải và sóng T đảo ngược ở V1 – V2), tim lệch sang phải (ví dụ như trong trường hợp của tràn khí màng phổi bên trái), hội chứng WPW với nhánh dẫn truyền phụ thành sau hoặc bên, bệnh lý cơ tim phì đại với điện thế vùng vách lớn (thường cũng sẽ thấy sóng Q lớn ở các chuyển đạo bên), RBBB. Trong trường hợp bệnh nhân này, sự tồn tại của trục điện tim lệch phải đi kèm với sóng T của tăng gánh tâm thu ở các chuyển đạo thành trước gợi ý phì đại tâm thất phải chính là lý do của sóng R cao ở V1, và sự đi kèm đồng thời với phì đại tâm nhĩ trái gợi ý chẩn đoán trong trường hợp này là hẹp valve 2 lá. Thực tế bệnh nhân này bị hẹp valve 2 lá nặng, và sau đó được phẫu thuật để điều trị. Ghi chú: Hình ảnh S1Q3T3 (rS ở chuyển đạo I, qR và T đảo ngược ở chuyển đạo III) được ghi nhận ở đây thỉnh thoảng được quy cho tình trạng quá tải thất phải trong trường hợp của nhồi máu phổi. Tuy nhiên, hình ảnh này là không đặc hiệu và nó cũng có thể được nhìn thấy ở rất nhiều các bệnh lý gây quá tải thất phải, cả cấp tính lẫn mãn tính, cũng như trong các bệnh cảnh khác nữa. Sự xuất hiện đồng thời của phì đại nhĩ trái rõ và không có nhịp nhanh xoang là những dấu hiệu làm ta không nghĩ đến chẩn đoán nhồi máu phổi cấp tính trong trường hợp của bệnh nhân này. Cũng cần chú ý ở đây là không có sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo trước tim bên phải, là hình ảnh thường đi kèm với hội chứng quá tải thất phải (trước đây gọi là hình ảnh tăng gánh tâm thu thất phải)
3 BLOCK 22 – ANSWER Copyright© www.dientamdo.com ECG 14 Đáp án B Đáp án trong trường hợp này của bệnh nhân là bệnh cơ tim phì đại, dạng mỏm (apical) (hội chứng Yamaguchi). ECG cho thấy nhịp chậm xoang với tần số 58 lần/phút với phì đại tâm thất trái rõ và sóng T đảo ngược, sâu một cách bất thường ở các chuyển đạo trước tim và chuyển đạo chi. ST chênh xuống được nhìn thấy rõ ở các chuyển đạo trước tim phía bên trái. Bệnh lý cơ tim Yamaguchi được đặc trưng bởi tình trạng phì đại vùng mỏm tim đơn độc. Các ECG cho thấy phì đại thất trái với sóng T đảo ngược chủ yếu ở các chuyển đạo từ V3 – V5 nhưng cũng thường xuất hiện thêm ở các chuyển đạo khác. Bệnh lý cơ tim phì đại mỏm cũng như những dạng khác của bệnh lý cơ tim phì đại là những nguyên nhân quan trọng tạo ra hình ảnh giả nhồi máu. Báo cáo đầu tiên về hội chứng Yamaguchi được trình bày ở Am J Cardiol 44:401,1979 ECG 15 Đáp án A: ECG này là một hình ảnh điển hình của rung nhĩ với hội chứng WPW, với quá trình dẫn truyền xuống con đường dẫn truyền phụ. Đây là một tình trạng nhịp tim nhanh với phức bộ QRS giãn rộng với tần số khoảng 230 lần/phút. Các chẩn đoán phân biệt phải đặt ra trong trường hợp này bao gồm 1) Nhịp nhanh thất 2) Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lệch hướng, và 3) Hội chứng WPW với quá trình dẫn truyền xuống con đường dẫn truyền phụ (WPW with conduction down the bypass tract). Những dấu hiệu chính giúp chúng ta có thể suy luận bao gồm nhịp tim “không đều một cách không đều – irregularly irregular” và nhịp tim rất nhanh. Nhịp nhanh thất cũng có thể không đều nhưng mà mức độ loạn nhịp như thế này đúng là bất thường với một nhịp tim rất nhanh như trong trường hợp này. Giai đoạn trơ bị rút ngắn ở một số con đường dẫn truyền phụ làm cho nó có thể dẫn truyền một tần số tim rất nhanh, đặc biệt là trong rung nhĩ. Chẩn đoán chính xác là rất quan trọng bởi vì những thuốc làm chậm lại dẫn truyền nhĩ thất (Ví dụ như verapamil, thuốc chẹn beta, digoxin, adnosin) sẽ rất nguy hiểm trong trường hợp này. Verapamil là một thuốc giãn mạch và nó có thể tạo ra phản xạ thần kinh có thể làm tăng thêm quá trình dẫn truyền xuống con đường dẫn truyền phụ. Hiệu quả của digoxin thì vẫn còn đang tranh cãi nhiều và thuốc này có thể rút ngắn thêm thời kỳ trơ ở con đường dẫn truyền phụ. Các bạn hãy gọi ngay một chuyên gia về điện sinh lý! Thuốc được lựa chọn trong trường hợp bệnh nhân này là procainamide đường tĩnh mạch, và nếu như không thành công, thì phải shock điện nếu không có chống chỉ định.