Tiêu đề Manejo inicial del px politraumatizado.pdf ✅

María Fernanda Jiménez Marco Manejo inicial del px Medidas de protección • Todo px que ingresa a urgencias debe ser considerado portador potencial de enfx transmisibles • Uso de guantes, mascarilla, anteojos y ropa impermeable • Manejo cuidadoso de punzocortantes, no reenfundar ni desprender agujas de sus jeringas • Manejo adecuado de sangre, líquidos corporales y tejidos • Lavado inmediato de manos y superficies corporales contaminadas Evaluación inicial • Fases del ATLS (advanced trauma life support) o Revisión primaria o Resucitación o Revisión secundaria • Deben repetirse frecuentemente para detectar deterioro Revisión primaria y resucitación • Objetivo → evaluar de forma rápida y precisa las fx vitales y tratar de inmediato lesiones que amenacen la vida • Mnemotecnia ABCDE o A. Vía Aérea con control de columna cervical o B. Respiración y ventilación o C. Circulación con control de la hemorragia o D. Daño neurológico o E. Exposición del px con prevención de la hipotermia • La secuencia ABCDE se debe seguir en ese orden • Si hay un deterioro de los pasos anteriores, se debe comenzar de nuevo A. Vía aérea con control de columna • Principal causa de muerte en px traumatizados → incapacidad para proporcionar oxígeno al cerebro y estructuras vitales • 1a prioridad → vía aérea permeable y segura • Debe suponerse que todo px traumatizado tiene lesión de la columna cervical hasta no demostrar lo contrario • Medidas de protección → evitar movimientos de flexión, extensión y rotación de la cabeza → collar semi rígido o asistente que sujete la cabeza • Historia de traumatismo que debe hacer sospechar lesión cervical o Lesiones por encima de los hombros o Mecanismos de aceleración o desaceleración • SOLO se descarta tras la rx de cuello (C1-C7-T1) Diagnóstico de la vía aérea • Signos de obstrucción de la vía aérea o Agitación o Alteración de la conciencia o Retracción intercostal y uso de músculos accesorios o Respiración ruidosa → estridor o ronquidos • Px con riesgo de obstrucción de la vía aérea o Px inconsciente con TCE o Px bajo efectos de drogas o alcohol o Trauma maxilo-facial severo o Trauma cervical o Trauma torácico o Negativa para acostarse en decúbito supino • Corrección inmediata Manejo de la vía aérea • Medidas iniciales o Administración inmediata de O2 (11 L/min), remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea sup o Cavidad oral → explorar con los dedos y limpiar con un aspirador rígido • Medidas de mantenimiento o Px con compromiso de la conciencia → elevación anterior del mentón, levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o empleo de cánulas naso u orofaríngeas → evita que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la hipofaringe o Evitar usar cánulas nasofaríngeas si se sospecha fractura de lámina cribiforme (equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia) → riesgo de lesión cerebral o Evitar cánulas orofaríngeas en px conscientes → vómito y broncoaspiración • Medidas definitivas → colocan un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir aspiración, asegurarlo y conectarlo a fuente de oxígeno o Intubación orotraqueal → de elección en la mayoría, evitar si hay trauma en estructuras de la boca, maxilar inferior o sangrado de cavidad oral o Intubación nasotraqueal → cuando se confirma o sospecha lesión de columna cervical y si hay trauma extenso de la boca y maxilar inferior o Vía aérea qx → si no se pueden las anteriores, hay trauma facial extenso o sangrado difuso
María Fernanda Jiménez Marco B. Ventilación • Busca el adecuado intercambio gaseoso Diagnóstico de la ventilación • Se debe exponer completamente el tórax o Inspeccionar la simetría, amplitud de movimientos, heridas y distensión de venas del cuello o Palpar tórax para identificar fracturas, dolor, enfisema subcutáneo, y el cuello para evaluar posición de la tráquea o Percusión para evaluar matidez o hiperresonancia del tórax o Auscultar calidad y simetría de ruidos respiratorios • Excluir dx de lesiones que ponen en riesgo la vida o Neumotórax a tensión o Neumotórax abierto o Tórax inestable con contusión pulmonar Manejo de la ventilación • Verificar permeabilidad de vía aérea y continuar suministro de O2 • Neumotórax a tensión → tx inmediato → colocación de aguja en el 3er EIC sobre la línea medio clavicular → colocar tubo de tórax en 5° EIC con línea axilar media • Neumotórax abierto → convertir a cerrado → cubrir el defecto con apósito → tubo de tórax C. Circulación con hemorragia • Debe suponerse que toda hipotensión en px traumatizado es 2o a hemorragia hasta que se demuestre lo contrario Diagnóstico de la circulación • Edo de conciencia o Disminuye la perfusión cerebral y altera la conciencia o Agitación psicomotora en px traumatizado → indicador de hipoxia cerebral (no atribuir a tóxicos) • Color de la piel o Piel rosada en cara y extremidades excluye hipovolemia o Piel pálida, fría, sudorosa, de color cenizo → hipovolemia severa • Examen de las venas del cuello o Ingurgitación de las venas del cuello → colapso circulatorio by taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión o Venas vacías → hipovolemia • Examen de pulsos o Palpar pulsos centrales (femorales y carotídeos) → amplitud, ritmo y frecuencia o Volemia normal → pulsos amplios, regulares y frecuencia normal o Hipovolemia → ↓Amplitud, ↑FC Manejo de la circulación • Restitución de la volemia o Canalizar 2 venas periféricas con catéteres de grueso calibre → m. sup, evitar sitios lesionados o No se puede → safena → central, subclavia o yugular o Hemotipo, pruebas cruzadas, laboratorios, estudios toxicológicos y prueba de embarazo o Infusión de 2L de solución balanceada (ringer lactato o salina normal) → observar respuesta clínica → mejoría del edo de conciencia, FC normal, mejor coloración y gasto urinario → disminuir infusión • Control de la hemorragia o Identificar el origen ▪ Hemorragia externa ▪ Tórax ▪ Abdomen ▪ Pelvis ▪ Fracturas de huesos largos o Hemorragia externa → presión directa con la mano ▪ Torniquetes causan isquemia y lesionan tejidos o Intratorácica e intraabdominal → cx inmediata o Pélvica → autocontroladas o cx o Insertar sonda vesical y gástrica ▪ Vesical → mide diuresis-volemia; no ponerla en hombres con trauma cerrado hasta que se descarte presencia de sangre en meato urinario, equimosis en periné y localizado la próstata ▪ Gástrica → ↓distensión abdominal y riesgo de broncoaspiración D. Daño neurológico • Evaluación rápida → estado de conciencia, tamaño y reacción de las pupilas (asimetría <1 mm), respuesta a estímulos • Evaluación 2a → escala de coma de Glasgow • Reevaluar todo lo anterior si hay alteración de la conciencia → causas → hipoxia cerebral > TCE > tóxicos E. Exposición e hipotermia • Desvestir completamente al px → cubrir con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia • Administración de soluciones electrolíticas tibias (39°C) Revisión secundaria • Reevaluación frecuente del ABC • Anamnesis • Examen físico • Estudios diagnósticos
María Fernanda Jiménez Marco Anamnesis • Interrogar mecanismos del trauma, escena del accidente, estado inicial, evolución y antecedentes • Antecedentes → alergias, medicamentos, enfermedades, hora de última comida, consumo de alcohol o drogas Examen físico Cabeza • Identificar heridas, contusiones, depresiones, hemorragia nasal, equimosis periorbitarias o retroauriculares • Examinar ojos, oídos y nariz Examen neurológico • Examen detallado y completo, repetirlo • Componentes o Escala de coma de Glasgow o Simetría y respuesta pupilar a la luz o Simetría de movimientos de extremidades Maxilo-facial • Si no afecta vía aérea, puede diferirse hasta estabilizarse Columna cervical y cuello • Todo px con trauma cerrado por encima de los hombros tiene lesión cervical hasta no demostrar lo contrario • Ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones óseos o signos neurológicos no la excluye • Se descarta con rx → hasta entonces el px se queda con collarín semirrígido tipo Filadelfia • Examen de cuello → simetría, hematomas, heridas, estado de venas del cuello, palpar posición de la tráquea, existencia de enfisema subcutáneo y pulsos Tórax • Ya lo dije antes Abdomen • Inspección → buscar contusiones, laceraciones, equimosis o heridas, observar su contorno • Palpación → fracturas, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal • Percusión → áreas de matidez o de dolor • Auscultación → calidad de ruidos intestinales • Lavado peritoneal dx o USG → presencia de líquido peritoneal → indicaciones → alteraciones en el estado de conciencia, pérdida inexplicada de sangre o examen dudoso Periné, recto y vagina • Periné → buscar contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral • Tacto rectal → NUNCA debe omitirse → presencia de sangre, posición de próstata, integridad de paredes rectales y tono del esfínter anal • Tacto vaginal → presencia de laceraciones vaginales o sangrado genital Musculoesquelético • Inspección y palpación de las extremidades → contusiones, heridas, deformidades o dolor → fracturas sobre pubis y crestas iliacas • Evaluación de extremidades → pulsos, color, perfusión y temperatura Estudios diagnósticos 3 radiografías • Columna cervical o Debe incluir las 7 vértebras cervicales y T1 o Rx normal no excluye lesión → mantener inmovilización • Tórax o Posterior a la estabilización de neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable • Pelvis USG abdominal • Útil para detectar presencia de líquido intraperitoneal • Luego examinar región subxifoidea (líquido intrapericárdico), fosa hepato-renal (saco de Morrison), fosa espleno-renal, área suprapúbica (ocupación de saco de Douglas, contorno vesical y ocupación pélvica por hematoma Escala revisada de traumatismo • Valores de 0-12; si tiene <12 aumenta la mortalidad y requiere traslado a centro especializado Glasgow PA FR Puntos 13 a 15 >89 10 a 29 4 9 a 12 76 a 89 >29 3 6 a 8 50 a 75 6 a 9 2 4 a 5 49 a 1 1 a 5 1 Traumatismo grave Mecanismo de la lesión Información clínica • Caída >20 ft (6m) • Accidente automovilístico con volcadura • Velocidad de choque >40 mph (>64.4 km/h) • Accidente automóvil-peatón o automóvil-bicicleta • Px sale despedido • Muerte de uno de los ocupantes en el mismo vehículo • Importante deformidad del automóvil • Lesión por explosión • Presión arterial sistólica <90 mmHg • FR <10 rpm o >29 rpm • Glasgow <10 • Traumatismo penetrante aparte de aquel en extremidades distales • Combinación de quemaduras de 2o o 3er grado sobre >15% del cuerpo y politraumatismo • Escala de trauma <13 • Escala revisada de trauma <11 • Parálisis por fractura pélvica
María Fernanda Jiménez Marco Referencias • Raja, A, Zane, RD. Initial management of trauma in adults . (202 2) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Ospina JA. Manejo inicial del paciente politraumatizado. Guías para manejo urgencias. 2015:285 – 9 • Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Herrero AG. Atención del paciente politraumatizado. En: Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 7e. New York, NY: McGraw - Hill Education; 201 6 • Martin J. Paciente politraumatizado. En: Stone CK, Humphries RL, editores. En: Diagnóstico y tratamiento en medicina de urgencias, 7e. New York, NY: McGraw -Hill Education; 2015