Tiêu đề Hướng dẫn thực hành lâm sàng về quản lý viêm thận lupus KDIGO 2024.pdf ✅

Hình 1 | Phương pháp tiếp cận được khuyến nghị để điều trị ban đầu bệnh viêm thận lupus loại III/IV đang hoạt động. Cần thận trọng khi sử dụng chất ức chế calcineurin (CNI) ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận đáng kể, do nguy cơ tăng tính nhạy cảm đối với các hậu quả nghiêm trọng do độc tính trên thận của CNI. Sinh thiết thận cho thấy Viêm thận lupus loại III/IV ± V Bệnh lý huyết khối vi mạch đồng thời Đánh giá các mục hoạt động và tính mãn tính Viêm thận lupus cấp III/IV ± V đang hoạt động Viêm thận lupus cấp III/IV ± V mãn tính không có hoạt động CNI + MPAA - Voclosporin 23,7 mg ngày 2 lần và MPAA ở bệnh nhân với eGFR >45 ml/phút trên 1,73 m2 - Tacrolimus (mức đáy khoảng 5,5 ng/ml [6,8 nmol/l0], dữ liệu chủ yếu từ bệnh nhân Trung Quốc) và MPAA giảm liều ở bệnh nhân có Creatinin máu <3,0 mg/dl (265 μmol/l) là liệu pháp ban đầu và duy trì - Cân nhắc sử dụng cyclosporine khi không có voclosporin và tacrolimus Thời gian sử dụng CNI lên tới 3 năm Glucocorticoid Methylprednisolone đường TM liều 0,25–0,50 g/ngày trong 1–3 ngày nếu thích hợp tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và tốc độ tiến triển, sau đó dùng prednisone đường uống ở mức khoảng 0,35–1,0 mg/kg/ngày (không vượt quá 80 mg/ngày) và giảm dần trong vài tháng đến liều duy trì (lựa chọn liều steroid thấp hơn đề cập đến chế độ giảm liều trong các thử nghiệm voclosporin) Hỗ trợ điều trị bệnh thận mãn tính Viêm thận lupus cấp III/IV + V mãn tính không có hoạt động thì quản lý như Viêm thận Lupus loại V Chất tương tự axit Mycophenolic (MPAA) trong ít nhất 6 tháng Mycophenolate mofetil đường uống 1,0–1,5 g dùng 2 lần / ngày hoặc natri axit mycophenolic 0,72–1,08 g dùng 2 lần / ngày Cyclophosphami de lên đến 6 tháng - Tiêm tĩnh mạch 500mg mỗi 2 tuần × 6 lần hoặc 0,5–1,0 g/m2 hàng tháng × 6 tháng; hoặc đường uống 1,0-1,5 mg/kg/ngày trong 3 tháng Belimumab + MPAA hoặc cyclophosphamide giảm liều Belimumab (đường tĩnh mạch, 10 mg/kg mỗi 2 tuần x 3 liều sau đó mỗi 4 tuần) và MPAA hoặc cyclophosphamide (đường tĩnh mạch 500 mg mỗi 2 tuần × 6 Belimumab thời gian lên tới 2,5 năm
Mỗi liệu pháp điều trị được khuyến cáo đã được xếp loại là 1B, nghĩa là khuyến cáo mạnh mẽ dựa trên bằng chứng chắc chắn ở mức độ vừa. Các khuyến cáo này dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và thường là nhiều hơn một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Việc lựa chọn liệu pháp điều trị ban đầu thường dựa trên các yếu tố không liên quan đến biểu hiện bệnh cụ thể. Chúng bao gồm, nhưng không giới hạn, chi phí, sự sẵn có của phương pháp điều trị tại địa phương, nguồn lực chăm sóc sức khỏe tại địa phương , khả năng tuân thủ, ức chế miễn dịch trước đó, mối lo ngại về khả năng sinh sản cũng như sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mãn tính (CKD). Trong một môi trường chăm sóc sức khỏe lý tưởng hóa, nơi chi phí và khả năng tiếp cận không phải là yếu tố, thật khó để phản đối việc bắt đầu điều trị bằng liệu pháp ba thuốc vì nó có độ an toàn tương tự như liệu pháp kép nhưng hiệu quả tốt hơn. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có thể không cần đến mức độ ức chế miễn dịch của liệu pháp ba thuốc, nhưng việc xác định những bệnh nhân đó vẫn chưa thể thực hiện được. Đối với những bác sĩ thực hành lâm sàng muốn sử dụng liệu pháp ba thuốc, hướng dẫn này đưa ra một số gợi ý, dưới dạng điểm thực hành, để giúp quyết định giữa belimumab và CNI. Ví dụ, phác đồ ba thuốc với CNI có thể được xem xét ở những bệnh nhân có chức năng thận tương đối tốt (ví dụ eGFR 45 ml/phút/ 1,73 m2) có protein niệu nặng do tổn thương tế bào có chân (Podocyte), do những lợi ích đã biết của CNI trên cấu trúc và chức năng tế bào có chân(4). Ngoài ra, chế độ điều trị ba loại thuốc với belimumab có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ bùng phát viêm thận Lupus cao hoặc những người mắc bệnh CKD tiến triển có khả năng tiến triển, dựa trên phân tích hậu kiểm về “Hiệu quả và An toàn của Belimumab ở bệnh nhân mắc bệnh Viêm thận Lupus hoạt động (BLISS-LN) cho thấy bệnh nhân được điều trị bằng belimumab có ít đợt bùng phát Viêm thận Lupus hơn và suy giảm chức năng thận chậm hơn so với bệnh nhân chỉ điều trị bằng SOC (5). Phân tích hậu kiểm tương tự này cho thấy rằng liệu pháp ba thuốc với belimumab có hiệu quả tốt nhất trên nền tảng của SOC với MPAA và ở những bệnh nhân có protein niệu không do thận hư (5). Ví dụ về các tình huống lâm sàng trong đó một loại thuốc có thể được ưu tiên hơn loại kia được đưa ra trong Bảng 1.
Bảng 1: Những yếu tố cân nhắc khi sử dụng những thuốc được FDA công nhận trong viêm thận lupus Thuộc tính lâm sàng Voclosporin Belimumab Chức năng thận Sử dụng thận trọng nếu GFR bị suy giảm (ví dụ: <45 ml/phút/ 1,73 m2) Có thể được sử dụng nếu GFR ít nhất 30 ml/phút/ 1,73 m2; có thể làm chậm sự suy giảm của GFRa Mô học thận Sử dụng thận trọng nếu đang có sự thay đổi xơ cứng và/hoặc xơ hóa lan rộng Không xác định Protein niệu Hiệu quả ở mọi mức độ protein niệu; có thể có hiệu quả đặc biệt ở những bệnh nhân bị protein niệu nặng kèm theo tổn thương tế bào có chân đáng kể Hiệu quả hơn ở bệnh nhân có protein niệu <3 g/ngày Nguy cơ cao bùng phát bệnh Không ảnh hưởng đến tốc độ bùng phát Có thể làm giảm tỷ lệ bùng phát nghiêm trọng ức chế miễn dịch nền Chưa được thử nghiệm kết hợp với cyclophosphamide Hiệu quả khi kết hợp với MMF; hiệu quả khi kết hợp với cyclophosphamide là chưa chắc chắn Cần liệu pháp ngoài đường tiêu hóa Chỉ bằng đường uống Tiêm tĩnh mạch/ tiêm dưới da Lupus ngoài thận Hiệu quả trong bệnh lupus ngoài thận được xác định Cần theo dõi lâu dài về hiệu quả trong bệnh lupus ngoài thận Tính an toàn Liệu pháp bổ sung không làm tăng tỷ lệ tác dụng phụ; theo dõi các những biến đổi eGFR cấp tính đối với voclosporin Liệu pháp bổ sung không làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và các biến cố bất lợi Có thai không khuyến cáo sử dụng (xem xét tacrolimus) không khuyến cáo sử dụng GFR, mức lọc cầu thận; MMF, mycophenolat mofetil.a Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tiến triển, cần cân nhắc cẩn thận lợi ích của bất kỳ biện pháp ức chế miễn dịch nào với khả năng gây hại