Tiêu đề BA full 1 - Tuần 1 - Bạch Cầu Cấp.docx ✅

Huỳnh Nguyễn Gia Minh 1953010288 - YE K45 Bệnh án full 1 – Phòng 621 BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÁNH Họ và tên: NGUYỄN THỊ THANH Tuổi: 45 tuổi Giới: Nữ Địa chỉ: Xã Đại Ân 2, huyện Trần Đề, tỉnh Sóc Trăng Nghề nghiệp: Nội trợ Ngày giờ vào viện: 11 giờ 05 phút, ngày 15/11/2024 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Sốt ngày 3 + ho đàm 2. Bệnh sử: Khoảng 4 tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng mệt mỏi rõ rệt, đặc biệt tăng lên sau các hoạt động gắng sức như lao động nặng hoặc đi bộ đường dài. Tình trạng này thuyên giảm khi nghỉ ngơi, đồng thời kèm theo chóng mặt, chán ăn, và da dẻ xanh xao. Bệnh nhân đã tự mua thuốc tại quầy thuốc tây (không rõ loại) để sử dụng, nhưng triệu chứng không cải thiện. Cũng trong thời gian này, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng vã mồ hôi về đêm, đổ mồ hôi trộm, cảm giác khó chịu khi ngủ nên giấc ngủ thường không sâu. Trong suốt quá trình bệnh 4 tuần cho đến nay bệnh nhân sụt 4kg từ 56kg còn 52kg. Khoảng 2 tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân nhận thấy xuất hiện các chấm, nốt và mảng xuất huyết rải rác ở vùng mặt trước đùi và hai cánh tay. Các tổn thương này phân bố không theo quy luật, ban đầu có màu tím bầm, sau đó chuyển dần sang màu xanh, rồi vàng, và tự biến mất mà không để lại dấu vết. Bệnh nhân không ghi nhận tình trạng lan rộng, không có cảm giác đau hay ngứa tại các vị trí này. Khoảng 1 tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu bị sưng nướu ở cả hai hàm. Tình trạng sưng lan tỏa toàn bộ nướu, không kèm chảy máu hay dấu hiệu viêm như nóng, đỏ, nhưng gây khó khăn trong việc ăn uống. Bệnh nhân đã tự mua thuốc từ quầy thuốc tây để sử dụng, nhưng triệu chứng vẫn không thuyên giảm. Trong suốt quá trình sưng nướu, bệnh nhân không có ổ lở loét trong khoang miệng nào khác. Khoảng 3 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu sốt khoảng 39 độ C nên có mua thuốc hạ sốt ở quầy thuốc tây uống thì có giảm, sau khoảng 6 tiếng sau thì sốt lại và bệnh nhân tiếp tục sử dụng thuốc hạ sốt. Kèm theo sốt là bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh, lạnh run và ho đàm trắng đục. Ho thành nhiều cơn, khạc đàm được sẽ giảm ho và ho do có cảm giác ngứa cổ họng. Bệnh nhân không có khớ thở hay thở nhanh trong suốt quá trình bệnh lý. Cùng ngày nhập viện, tình trạng sốt và ho đàm ngày càng tăng, gây khó khăn trong sinh hoạt, nên bệnh nhân nhập Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

25/11/2024 - Than mệt mỏi, chóng mặt. - Ăn uống kém do sưng đau nướu răng. - Bệnh nhân hết sốt. - Hết ho đàm trắng đục. - Xuất hiện tình trạng rụng tóc. - Xuất hiện các mảng bầm máu mới chủ yếu là ở vị trí tiêm chích. - Không xuất huyết âm đạo thêm. - Tiểu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong . - Tình trạng hiện tại (8h ngày 26/11/2024, ngày thứ của bệnh) + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Than mệt mỏi, chóng mặt. + Ăn uống kém do sưng đau nướu răng. + Không sốt, không ho, không xuất huyết âm đạo. + Xuất hiện tình trạng rụng tóc. + Xuất hiện các mảng bầm máu mới chủ yếu là ở vị trí tiêm chích. + Tiểu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 3. Tiền sử: a. Bản thân: - Nội khoa: + Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp tại bệnh viện Sóc Trăng cách đây 6 tháng trong một lần khám sức khỏe định kỳ. Lần đầu tiên phát hiện, huyết áp đo được là 170/90 mmHg, nhưng bệnh nhân không có các triệu chứng như đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, nhìn mờ, khó thở hay cảm giác nặng ngực. Sau khi điều trị bằng Amlodipine 5mg, uống 1 viên mỗi sáng, huyết áp được kiểm soát ổn định trong khoảng 120/70 mmHg. Huyết áp tâm thu cao nhất ghi nhận là 170 mmHg, và mức huyết áp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu là 120 mmHg. + Không có tiền sử sử dụng các loại thuốc khác, NSAID, thuốc chống đông, hóa chất hay tiếp xúc với tia xạ. - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa. - Sản khoa: PARA: 2002. b. Gia đình: Chưa ghi nhận người thân mắc các bệnh lý về máu. c. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. 4. Khám lâm sàng: lúc 08 giờ 00 ngày 26/11/2024 (Ngày thứ 5 của bệnh) a. Tổng trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da xanh xao, niêm mạc mắt nhạt, lòng bàn tay nhạt, giường móng nhạt - Chấm xuất huyết kích thước khoảng 1-2mm, các nốt xuất huyết kích thước khoảng 5mm và các mảng xuất huyết kích thước khoảng 3-4cm phân bố ngẫu nhiên ở mặt