Tiêu đề 28. Hemorragia Postparto (Atonía Uterina, Lesión Canal del Parto, Retención Placentaria, Coagulopatías).pdf ✅

© Copyright Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - obstetricia J O Y A S E N A R M HEMORRAGIA POSTPARTO DEFINICIÓN Se define como el sangrado vaginal excesivo: Parto Vaginal >500 ml Cesárea >1,000 ml Se divide de acuerdo a su evolución: • Hemorragia Precoz o Primaria (antes de las 24 horas) • Hemorragia Tardía (después de las 24 horas) ETIOLOGÍA ATONÍA UTERINA LESIONES CANAL PARTO RETENCIÓN PLACENTARIA COAGULOPATÍAS 50% 20% 5 – 10 % Variable LAS 4 T’S DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO EPIDEMIOLOGÍA Þ Aparece en el 5 – 8 % de los casos Þ El 80% de las muertes maternas ocurren en las primeras 24 horas. Þ Es la primera causa de transfusión obstétrica. Þ Síndrome de Sheehan: Necrosis Hipofisiaria postparto (hipogalactia, disminución vello pubiano y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia renal). Þ Actualmente la causa #1 de muerte es la Hemorragia Obstétrica (22%), mientras que en segundo lugar está la Enfermedad Hipertensiva con 20%. Tono (Atonía Uterina) Trauma (Lesiones del canal del parto) Tejido (Retención de restos placentarios) Trombina (Alteraciones de la coagulación)
© Copyright Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - obstetricia J O Y A S E N A R M FACTORES DE RIESGO • Embarazo múltiple • Hemorragia postparto previa • Preeclampsia • Macrosomía fetal • Falla en la progresión del 2o Periodo del TP • Tercer periodo del TP prolongado (Retención Placentaria) • Placenta Acreta • Episiotomía • Laceración perineal y anestesia general. PREVENCIÓN El manejo activo del tercer periodo del parto ha sido útil como un medio efectivo para prevenir la hemorragia postparto. Cuidados Preventivos: • Pinzamiento temprano del cordón umbilical • Tracción controlada del cordón con palpación uterina • Inspección de placenta y canal del parto • Administración de fármacos uterotónicos profilácticos. 1ra elección: OXITOCINA 10 UI TRAS EL NACIMIENTO § Se aplica en el hombro anterior y reduce el riesgo de hemorragia posparto en 60%. § Si tiene FR Cardiovasculares se aplica IV de manera lenta por 5 minutos. ERGONOVINA § Se puede aplicar 1 ámpula en dosis única posterior al nacimiento SINOMETRINA (OXITOCINA + ERGONOVINA) § Es más efectiva, pero está asociada a efectos adversos y contraindicada en Hipertensión. CARBETOCINA § Es un análogo de la Oxitocina, pero no ha demostrado ser superior a la misma. § Su ventaja radica en que es activo por varias horas. (se utiliza en Canadá)
© Copyright Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - obstetricia J O Y A S E N A R M ATONÍA UTERINA DEFINICIÓN Normal: Una vez expulsada la placenta se produce una contracción permanente de la musculatura uterina que apresa entre las fibras uterinas las bocas de los vasos sangrantes (Ligaduras de Pinard) favoreciendo el cese de la hemorragia. Anormal: Si el miometrio no se contrae, no se forman las Ligaduras de Pinard, dificultando la constricción vascular y la formación local de trombos sanguíneos. Pérdida de todo (<8 mmHg). EPIDEMIOLOGÍA ð Es la causa más frecuente de hemorragia postparto temprana. FACTORES PREDISPONENTES • Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, macrocefalia) • Gran Multipardidad • Uso prolongado de Oxitocina • Manipulación Uterina • Útero con Miomas • ÚTERO DE COUVALIERE (Extravasación de sangre al miometrio) • Infección amniótica • Uso de relajantes uterinos (Sulfato de Magnesio) • Agentes anestésico halogenados TRATAMIENTO Establecer 2 vías periféricas (solo si no se logran, se coloca catéter venoso central) 1ra elección: OXITOCINA 20 UI en 500 ml de SOLUCIÓN GLUCOSADA. § La Oxitocina se precipita en solución salina. En otra vía permeable se puede usar Sol. Salina o Ringer Lactato, para reponer volumen en infusión continua. ALTERNATIVA: Ergonovina En pacientes con HPP persistente que ya recibieron oxitocina, agregar este fármaco IM al manejo con oxitocina. (Actualización GPC 2021) Misoprostol (Actualización GPC 2021). Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en contraindicación para ergometrina y en pacientes con pobre respuesta a la Oxitocina o ergometrina, previa liberación de receptores aplicando 200 ml de solución salina a infusión continúa esperando de 5 a 6 minutos. Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis única (DU) y revalorar nueva aplicación a los 10 minutos, tomando en cuenta las contraindicaciones.
© Copyright Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - obstetricia J O Y A S E N A R M 2da elección: Ácido tranexámico en las primeras 3 horas del inicio del evento hemorrágico. 1g como dosis estandarizada, se puede repetir la dosis después de 15 min en caso de persistir la hemorragia. (Actualización GPC 2021). 3a elección: Manejo hemostático mecánico, 1) Compresión bimanual del segmento uterino o compresión aórtica externa. 2) Balón hidrostático intrauterino o pinzamiento de arterias uterinas vía vaginal. (Actualización 2021). è En caso de no responder con ninguna de las 3 medidas, valorar traslado con pantalón antichoque no neumático. LESIONES DEL CANAL DEL PARTO DEFINICIÓN Relacionados con partos instrumentados que lesionan el canal blando del parto, aunque también pueden aparecer en partos espontáneos muy rápidos o por macrosomía fetal. EPDEIMIOLOGÍA Es la 2o causa de hemorragia postparto. LOCALIZACIÓN • ÚTERO: es una presentación rara, siendo la dehiscencia de una cesárea anterior la causa más frecuente. • CÉRVIX: laceraciones y hemorragias tras la expulsión fetal. Persisten aún con buena contracción uterina. • VAGINA: Las hemorragias del ligamento ancho requieren cirugía. • VULVA: Puede haber hematomas subdiagnosticados que producen hipovolemia silente. DIAGNÓSTICO 1ra elección: Inspección directa del canal de parto. Debe pensarse en la posibilidad de desgarro cuando se haya presentado: ü Parto difícil ü Aplicación de fórceps ü Realización de una episiotomía media (después del parto se puede observar pérdida continua de sangre fresca y rutilante aun que sea en cantidad escasa) Un Útero a nivel de la cicatriz umbilical nos descarta la posibilidad de Atonía Uterina