Tiêu đề Quản lý bệnh nhân dùng thuốc chống đông và kháng tiểu cầu trong giai đoạn xuất huyết tiêu hoá cấp tính và trong giai đoạn nội soi.pdf ✅

Bản tin thông tin thuốc - Dược lâm sàng 27 QUẢN LÝ BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ KHÁNG TIỂU CẦU TRONG GIAI ĐOẠN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CẤP TÍNH VÀ TRONG GIAI ĐOẠN NỘI SOI Ds. Hoàng Thị Thanh Huyền I. Quản lý chống huyết khối trong giai đoạn xuất huyết tiêu hoá (XHTH) cấp 1.1. Quản lý bệnh nhân (BN) sử dụng chống đông trong giai đoạn XHTH cấp Đối với BN XHTH cấp được kê đơn thuốc kháng vitamin K (VKA), hội đồng đề xuất không nên sử dụng vitamin K vì thuốc khởi phát tác dụng chậm, cũng như không dùng huyết tương tươi đông lạnh do có rất ít bằng chứng đồng thời gia tăng nguy cơ lây truyền tác nhân gây bệnh truyền nhiễm. Hội đồng không khuyến cáo sử dụng thường quy phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) vì không đủ bằng chứng, nhưng phức hợp này hiệu chỉnh thông số INR nhanh chóng, đáng tin cậy hơn, hiệu quả vượt trội hơn. So sánh với huyết tương tươi đông lạnh, PCC sử dụng thuận tiện hơn, có nhiều ưu điểm hơn trong trường hợp XHTH đe dọa tính mạng (Hình 1a). Không khuyến cáo sử dụng Vitamin K hoặc PCC hoặc các thuốc hỗ trợ đảo ngược DOAC (DOAC: thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp) ở BN XHTH cấp được kê đơn DOAC vì bằng chứng về lợi ích còn hạn chế và chi phí cao khi dùng thuốc đảo ngược. Thuốc PCC và thuốc đảo ngược đặc hiệu với DOAC có thể được xem xét chọn lọc ở một số BN XHTH đe dọa tính mạng đã dùng DOAC trong vòng 24 giờ qua (Hình 1a). 1.2. Quản lý BN sử dụng kháng kết tập tiểu cầu trong giai đoạn XHTH cấp Trong số những BN XHTH cấp được kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu ức chế PGY12, hội đồng đề nghị không nên truyền tiểu cầu nếu không có giảm tiểu cầu (100.000/ μl), do có thể tăng tỷ lệ tử vong khi sử dụng thuốc cho BN XHTH và các tình trạng bệnh lý khác cũng như không có lợi ích trong việc giảm xuất huyết (Hình 1b). Trong số những BN XHTH sử dụng aspirin để phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch, hội đồng đề nghị không duy trì aspirin. Nếu ngừng aspirin, thuốc có thể được tiếp tục sử dụng vào thời điểm sau khi cầm máu qua nội soi. Cơ sở cho khuyến cáo này bao gồm xu hướng giảm tỷ lệ tử vong được quan sát thấy ở BN nhồi máu cơ tim cấp và chảy máu do loét dạ dày tá tràng vẫn tiếp tục sử dụng aspirin và giảm tỷ lệ tử vong đã được chứng minh ở BN có nguy cơ chảy máu cao do loét dạ dày tá tràng tiếp tục dùng aspirin ngay sau khi cầm máu qua nội soi (Hình 1b).
Bản tin thông tin thuốc - Dược lâm sàng 28 Hình 1. (a) Quản lý BN dùng thuốc chống đông trong trường hợp XHTH cấp * XHTH cấp được định nghĩa là BN nhập viện hoặc đang theo dõi tình trạng XHTH cấp quá mức (trên và /hoặc dưới) biểu hiện như phân đen, đái ra máu, hoặc nôn trớ. ** Xuất huyết đe dọa tính mạng được định nghĩa là tình trạng chảy máu rõ hoặc có triệu chứng nặng trên lâm sàng dẫn đến sốc giảm thể tích hoặc hạ huyết áp nghiêm trọng hoặc BN XHTH đang sử dụng chống đông Chảy máu đe doạ tính mạng Chảy máu không đe doạ tính mạng BN sử dụng VKA: xem xét PCC Đánh giá ban đầu Mức độ chảy máu BN sử dụng DOAC: không sử dụng thuốc đảo ngược hoặc PCC BN sử dụng VKA: Không sử dụng vit K; không khuyến cáo/ không sử dụng PCC*** BN sử dụng DOAC: xem xét thuốc đảo ngược DOAC hoặc PCC Quản lý khuyến cáo dựa trên loại thuốc chống đông BN XHTH cấp* đang sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu để phòng ngừa biến cố tim mạch** Không truyền tiểu cầu trừ khi có giảm tiểu cầu*** Nếu BN đang sử dụng ASA để phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch, đề nghị tạm ngừng ASA Nếu ngừng ASA, đề nghị tiếp tục lại vào thời điểm BN được cầm máu qua nội soi Đánh giá ban đầu Hướng dẫn quản lý Hướng dẫn quản lý bổ sung a. b.
Bản tin thông tin thuốc - Dược lâm sàng 29 phẫu thuật hoặc liên quan đến giảm lượng hemoglobin > 0,5 g /dL cần truyền ≥ 5 đơn vị hồng cầu đóng gói, hoặc có thể gây tử vong. *** Hội đồng kết luận rằng trong khi hầu hết BN XHTH cấp đang dùng warfarin sẽ không yêu cầu quản lý PCC. Việc sử dụng PCC có thể được cân nhắc với các BN XHTH không đe dọa tính mạng, có liều duy trì INR vượt quá phạm vi điều trị hoặc những BN không muốn truyền máu nhiều vì ảnh hưởng đến rối loạn đông máu hoặc hoà loãng các thành phần của máu. Quyết định cuối cùng về thời gian tiến hành thủ thuật và các cân nhắc lâm sàng khác ở BN có nguy cơ cao về biến cố huyết khối có thể được xác định một cách lý tưởng tuỳ vào từng trường hợp theo nhiều phương thức. (b) Quản lý BN dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong trường hợp XHTH cấp * XHTH cấp được định nghĩa là BN nhập viện hoặc đang theo dõi tình trạng XHTH cấp quá mức (trên và /hoặc dưới) biểu hiện như phân đen, đái ra máu, hoặc nôn trớ. ** Thuốc kháng tiểu cầu ức chế thụ thể ASA và /hoặc P2Y12. Khuyến cáo này không áp dụng cho BN sử dụng ASA để phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch. Các hướng dẫn hiện hành đề xuất ASA phòng ngừa tiên phát chỉ được xem xét trong một số BN hạn chế và không nên sử dụng cho BN có nguy cơ chảy máu cao. *** Giảm tiểu cầu < 100.000/ μl. Quyết định cuối cùng về thời gian tiến hành thủ thuật và các cân nhắc lâm sàng khác ở BN có nguy cơ cao về biến cố huyết khối có thể được xác định một cách lý tưởng tuỳ vào từng trường hợp theo nhiều phương thức. ASA: aspirin; DOAC: thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp; INR: tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế; PCC: phức hợp prothrombin đậm đặc; Vit K: vitamin K; VKA: chất đối kháng vitamin K (tức là warfarin) II. Quản lý chống huyết khối khi lựa chọn thủ thuật nội soi đường tiêu hoá 2.1. Phân tầng nguy cơ biến cố huyết khối của bệnh nhân Nguy cơ thuyên tắc huyết khối cho từng BN dựa theo kinh nghiệm từ các khuyến cáo về phân tầng nguy cơ và ý kiến chuyên gia được nêu chi tiết trong Hướng dẫn thực hành lâm sàng (CPG). Điều quan trọng là, các khuyến cáo sau đây loại trừ BN có nguy cơ cao bị biến cố huyết khối mà các thủ thuật được lựa chọn nên trì hoãn. Những BN nguy cơ huyết khối cao được chỉ định chống đông bao gồm BN van tim cơ học, BN rung nhĩ trong vòng 3 tháng sau đột quỵ, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, hoặc rút ống thông; và những BN hiện đang được điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (chẳng hạn như huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hoặc thuyên tắc phổi). Bệnh nhân nguy cơ huyết khối cao được kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu bao gồm những BN trong vòng 3 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ACS) và những BN trong vòng 6 tháng sau khi đặt stent phủ thuốc hoặc 1 tháng sau khi đặt stent mạch vành kim loại không phủ thuốc mà không có tiền sử ACS. Bệnh nhân trong vòng 12 tháng sau khi đặt stent phủ thuốc hoặc 2 tháng sau đặt stent kim loại không phủ thuốc sau ACS cũng được coi là có nguy cơ cao.