Tiêu đề Da sua+anh_THAN KINH NHAN KHOA.pdf ✅

1 CHƯƠNG 10. THẦN KINH NHÃN KHOA I. ĐỒNG TỬ KHÔNG ĐỀU Khi có đồng tử không đều nhau giữa 2 mắt, bắt buộc phải đánh giá vị trí mi mắt và các hướng vận nhãn. 1. Phân loại 1.1. Đồng tử co bất thường - Một mắt tiếp xúc thuốc co đồng tử (VD: pilocarpine) - Viêm mống mắt: đau, đỏ mắt và tế bào viêm xuất hiện trong tiền phòng - Hội chứng Horner: Sụp mi nhẹ ở mắt đồng tử co nhỏ - Đồng tử Argyll Robertson (giang mai): thường 2 mắt, đồng tử co nhỏ và tròn không đều, đồng tử 2 mắt không đều mức độ nhẹ - Đồng tử Adie kéo dài: Đồng tử ban đầu giãn, nhưng sau một thời gian đồng tử co lại. Tăng nhạy cảm với pilocarpine 0.125%. 1.2. Đồng tử giãn bất thường - Chấn thương tác động đến cơ co đồng tử: kiểm tra trên sinh hiển vi có thể thây rách bờ đồng tử hoặc khuyết mống mắt. - Đồng tử Adie: Đồng tử có thể không đều, ít phản xạ với ánh sáng trực tiếp, phản xạ chậm khi quy tụ. - Liệt dây thần kinh III: thường kết hợp sụp mi và/hoặc liệt cơ vận nhãn. - Một mắt tiếp xúc với thuốc giãn đồng tử: thuốc liệt điều tiết (VD: atropine), miếng dán chứa scopolamine khi say tàu xe, thuốc ipratropium bromide để giãn phế quản, thuốc giao cảm (giống ephedrine). Nếu mắt vừa tiếp xúc tác nhân gây gây giãn đồng tử, đồng tử sẽ không phản ứng với pilocarpine 1%. 1.3. Đồng tử không đều sinh lý Không tương ứng về kích cỡ đồng tử tương tự nhau ngoài sáng cũng như trong tối, phản xạ với ánh sáng trực tiếp bình thường. Khác biệt về kích cỡ đường kính đồng tử thường nhỏ hơn 2mm. 2. Những việc cần làm 2.1. Tiền sử Đồng tử không đều được phát hiện khi nào? Triệu chứng hoặc dấu hiệu kết hợp? Tiền sử chấn thương? Có tra thuốc gì tại mắt không? Có bệnh lý toàn thân: giang mai..? Xem lại ảnh cũ 2.2. Khám mắt Cố gắng xác định đồng tử mắt nào bất thường bằng so sánh kích cỡ đồng tử ngoài sáng và trong tối. Đồng tử không đều lớn hơn ngoài sáng gợi ý bất thường ở mắt đồng tử lớn hơn; đồng tử không đều lớn hơn trong tối gợi ý bất thường ở mắt đồng tử nhỏ hơn; kiểm tra phản xạ đồng tử khi nhìn xa và gần; đánh giá tình trạng mất phản xạ đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD); đánh giá sụp mi, bất thường vận nhãn và kiểm tra bờ đồng tử dưới sinh hiển vi.
2 - Nếu đồng tử nhỏ bất thường, có thể dung test cocain hoặc apraclonidine để khẳng định. Trong trường hợp sụp mi và đồng tử không đều tăng rõ rệt trong tối, test cocaine và apraclonidine có thể không cần thiết. - Nếu đồng tử giãn lớn và không có tổn thương cơ co đồng tử, không có dấu hiệu liệt dây III (VD: sụp mi, bất thường vận nhãn), có thể kiểm tra đồng tử với một giọt pilocarpine 0.125%. Trong 10-15 phút, đồng tử Adie sẽ co đáng kể hơn mắt còn lại. Chú ý: Với đồng tử Adie cấp, đồng tử có thể không phản ứng với thuốc tác động lên hệ cholinergic yếu. - Nếu đồng tử không co với pilocarpine 0.125%, hoặc nghi ngờ giãn đồng tử do thuốc, tra pilocarpine cả 2 mắt. Đồng tử bình thường co sớm hơn và co nhiều hơn.Mắt đã được tra thuốc giãn đồng tử mạnh như atropine thường không co hoàn toàn. II. HỘI CHỨNG HORNER 1. Nguyên nhân - Bệnh lý hạch thần kinh thứ 1: Tai biến mạch máu não (thiếu máu hoặc nhồi máu ở động mạch đốt sống thân nền), khối u, xơ chất trắng đa ổ (MS). Hiếm hơn, có thể do viêm xương khớp nặng và gai xương. - Bệnh lý hạch thần kinh thứ 2: khối u (VD: ung thư biểu mô ở phổi, di căn, u tuyến giáp, u xơ thần kinh). Bệnh nhân có đồng tử không đều, đau cánh tay và vùng vai nên nghĩ đến u đỉnh phổi. Ở trẻ nhỏ có thể có u xơ thần kinh, u lympho hoặc di căn. - Bệnh lý hạch thần kinh thứ 3: hội chứng đau đầu (VD: đau nửa đầu, hội chứng cạnh hạch tam thoa Raeder), phân tách động mạch cảnh trong, virus Zona, viêm tai giữa, hội chứng Tolosa Hunt, chấn thương/ u/ nhiễm trùng vùng cổ, bệnh lý xoang hang. - Hội chứng Horner bẩm sinh: có thể do chấn thương khi mới sinh. - Nguyên nhân hiếm gặp: u hạch cổ bên, tuyến ức lạc chỗ. 2. Lâm sàng 2.1. Triệu chứng chủ quan - Sụp mi và đồng tử không đều. - Có thể giảm tiết mồ hôi. - Thường không có triệu chứng. - Xác định khoảng thời gian mắc hội chứng Horner bằng hỏi bệnh và kiểm tra lại ảnh cũ. Hội chứng Horner mới xuất hiện cần chẩn đoán kịp thời nguyên nhân (VD: phình tách động mạch cảnh có thể gây nhìn mờ thoáng qua, đau cổ/mặt, hôi miệng). Hội chứng Horner đã lâu thường lành tính. 2.2. Triệu chứng khách quan - Triệu chứng chính: Đồng tử không đều thường rõ hơn trong ánh sáng tối (đặc biệt trong vài giây đầu sau khi vào tối). Đồng tử nhỏ bất thường giãn ít hơn mắt bình thường (mắt có đồng tử giãn lớn hơn). Sụp mi nhẹ (2mm) và mi trên nâng cao (sụp mi đảo ngược) xuất hiện ở bên đồng tử nhỏ hơn. - Triệu chứng khác: Nhãn áp thấp hơn, mống mắt màu sáng hơn trong trường hợp bẩm sinh (dị sắc mống mắt), giảm tiết mồ hôi (da khô, mức độ phụ thuộc vị trí tổn thương),
3 tăng điều tiết thoáng qua (bệnh nhân lớn tuổi thường cầm sách gần hơn ở mắt bị Horner). Mắt Horner có thể sung huyết kết mạc do giảm trương lực mạch máu thượng củng mạc. Phản xạ trực tiếp với ánh sáng và nhìn gần không bị ảnh hưởng. Hình: Hội chứng Horner mắt trái có sụp mi, co đồng tử 3. Những việc cần làm - Chẩn đoán khẳng định bằng test cocaine dương tính, Nhỏ một giọt cocaine 10% vào 2 mắt. Kiểm tra sau 15 phút. Nếu kích thước đồng tử không có thay đổi đáng kể (tra lại cocaine vào mắt bình thường tới khi đồng tử giãn). Đồng tử Horner giãn ít hơn đồng tử bình thường. Ngoài ra, có thể sử dụng apraclonidine 1% hoặc 0,5%. Apraclonidine tạo ra đồng tử không đều nhau đảo ngược. Đồng tử Horner sẽ giãn lớn hơn mắt bình thường. Chú ý: Test này cho tỷ lệ âm tính giả cao trong hội chứng Horner cấp tính. - Bệnh lý hạch thần kinh thứ 3 có thể phân biệt với bệnh lý hạch thứ 1 và hạch thứ 2 bằng hydroxyamphetamine. Nhỏ 1 giọt hydroxyamphetamine 1% vào 2 mắt. Kiểm tra sau 15 phút và tra lại nếu kích thước đồng tử không thay đổi đáng kể. Đồng tử Horner giãn tương đương mắt còn lại chỉ ra tổn thương ở hạch thần kinh thứ ba. Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia đều cho rằng đường đi hệ giao cảm còn lại nên được kiểm tra bằng chẩn đoán hình ảnh chứ không nên dựa vào test này. Chú ý: Test hydoxyamphetamine độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 83% để xác định tổn thương ở hạch thần kinh thứ 3. Hydroxyamphetamine không nên sử dụng cùng cocaine hay apraclonidine trong 24 giờ để tránh tác dụng phụ do phối hợp thuốc gây ra. Để test bằng các thuốc trên, giác mạc phải nguyên vẹn và không được tra loại thuốc nào trước đó (kể cả thuốc gây tê) để đạt kết quả chính xác. - Tiền sử: Đau đầu? Đau tay? Tai biến mạch máu não trước đó? Phẫu thuật trước đây có thể huỷ hoại chuỗi hạch giao cảm như phẫu thuật tim, lồng ngực, tuyến giáp hoặc cổ? Tiền sử chấn thương đầu hoặc cổ? Đau cổ cùng bên? - Khám toàn thân (đặc biệt kiểm tra tăng kích thước hạch thượng đòn, tuyến giáp hoặc khối bất thường ở cổ). - Xác định số lượng bạch cầu trong máu để chẩn đoán phân biệt. - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện u đỉnh phổi. - Chụp cộng hưởng từ sọ não và cổ. - Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) và chụp cắt lớp mạch máu (CTA) đầu/ cổ hoặc siêu âm Doppler (US) mạch cảnh để đánh giá tách động mạch cảnh (đặc biệt có đau vùng cổ). MRA và CTA tốt hơn so với chụp Doppler trong đánh giá động mạch
4 cảnh trong. Thêm vào đó, chụp não có thể thực hiện trong suốt quá trình theo dõi. Chụp mạch động mạch cảnh khi MRA, CTA hoặc Doppler cho kết quả không chắc chắn. - Sinh thiết hạch lympho khi xuất hiện bệnh lý hạch lympho. 4. Chẩn đoán phân biệt Các bệnh lý có đồng tử không đều nhau khác. 5. Điều trị - Điều trị nguyên nhân nếu có thể. Chú ý: Theo ý kiến bác sỹ thần kinh và phẫu thuật viên thần kinh, tách động mạch cảnh thường cần sử dụng thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để phòng tắc động mạch cảnh hoặc tai biến não. Triệu chứng thiếu máu hiếm gặp xuất hiện ở đoạn phân tách mạch dù đã dùng thuốc chống đông. Trong những trường hợp này, phẫu thuật can thiệp mạch có thể cân nhắc. - Phẫu thuật sụp mi có thể thực hiện một cách chọn lọc tuỳ bệnh nhân. 6. Theo dõi - Hội chứng Horner cấp tính cần loại trừ ngay các nguyên nhân đe doạ tính mạng. MRA nên được thực hiện đồng thời MRI ngay khi vào viện.Các xét nghiệm khác có thể thực hiện trong vòng 1 đến 2 ngày sau. - Hội chứng Horner mạn tính có thể đánh giá ít cấp tính hơn. III. ĐỒNG TỬ ARGYLL ROBERTSON 1. Nguyên nhân Giang mai giai đoạn 3. 2. Lâm sàng 2.1. Triệu chứng chủ quan Thường không có triệu chứng 2.2. Triệu chứng khách quan - Triệu chứng chính: Đồng tử thường nhỏ, đồng tử bất thường thể hiện sự phân ly phản xạ “phản xạ ánh sáng – phản xạ nhìn gần” (phản xạ kém hoặc không phản xạ với ánh sáng nhưng đồng tử co bình thường khi quy tụ). Thị lực có thể không bị ảnh hưởng. - Triệu chứng khác: Đồng tử giãn kém trong bóng tối. Thường 2 mắt, dù triệu chứng có thể không tương ứng nhau. 3. Những việc cần làm - Kiểm tra phản xạ đồng tử trước ánh sáng trực tiếp và phản xạ quy tụ: để kiểm tra phản xạ quy tụ, bệnh nhân được yêu cầu nhìn vào vật tiêu ở xa và sau đó nhìn vào ngón tay của chính mình để trước mặt trong khi bác sỹ khám giữ tay bệnh nhân và đưa từ từ ngón tay tới gần mặt của họ. - Khám mắt có thể phát hiện viêm giác mạc nhu mô, viêm hắc võng mạc, viêm gai thị và viêm màng bồ đào. - Chụp huỳnh quang phát hiện kháng thể xoắn khuẩn (FTA-ABS), thử nghiệm vi ngưng kết hồng cầu phát hiện xoắn khuẩn giang mai (MHA-TP), phản ứng plasma nhanh (RPR) và khám nghiệm cận lâm sàng cho bệnh di truyền qua đường tình dục (VDRL).