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1 El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias. Se puede revertir espontánea o terapéuticamente. Esta enfermedad provoca una obstrucción (variable) episódica al flujo aéreo. Se asocia a los síntomas de: ❖ Disnea ❖ Opresión torácica ❖ Tos ❖ Limitación variable al flujo aéreo espiratorio. Fenotipos Clínicos o fisiológicos ❖ Asma grave. ❖ Asma con exacerbaciones graves. ❖ Asma refractaria al tratamiento, si no responde al tratamiento o responde parcialmente. ❖ Asma de inicio precoz (menores de 12 años, suele ser alérgica). ❖ Asma de inicio tardío (mujeres en la edad adulta). ❖ Asma con limitación fija al flujo aéreo (remodelación bronquial). ❖ Asma relacionada a la obesidad. Relaciones con desencadenantes ❖ Asma alérgica (por alergenos ambientales u ocupacionales). ❖ Asma inducida por antinflamatorios no esteroideos. ❖ Asma inducida por menstruación. ❖ Asma inducida por ejercicio. InflamatoriosAsma
2 ❖ Asma eosinofílica (suele ser alergia, y tiene buena respuesta a glucocorticoides). ❖ Asma neutrofílica (pacientes con enfermedad o exacerbaciones graves, y tiene peor repuesta a los glucocorticoides). ❖ Asma paucigranulocítica Hipótesis alérgica-inmunitaria Atopia: mayor factor de riesgo: ❖ Antecedentes de rinitis alérgica y/o eccema atópico. ❖ Historia familiar ❖ Producción de anticuerpos IgE específicos en cantidades anormales, por sensibilización y reexposición al alergeno (ambientales u hogareños). Influencia genética ❖ Población general: 4% al 10%. ❖ Familiares de primer grado: 0% al 25%. ❖ Padres no asmáticos: 10%. ❖ Uno de los padres asmáticos: 27%. ❖ Ambos padres asmáticos: 100%. Prevalencia mundial Alrededor de 300 millones de personas poseen esta enfermedad, mayormente se da en países industrializados y es más recurrente en niños, generalmente menores de 10 años con un porcentaje del 50%. Puede ser más frecuente en invierno y primavera, fumadores y exfumadores, y personas con sobrepeso u obesidad. Fisiopatología Las son células presentadoras de antígeno, que se encuentran en la primera línea defensiva cuando el alérgeno ingresa por la vía respiratoria y atraviesa el epitelio bronquial dañado o puede ser captado a través de las prolongaciones dendríticas. La célula dendrítica reconoce a este antígeno, lo procesa a través del complejo mayor de histocompatibilidad tipo 2, y posteriormente migra el ganglio linfático donde presenta ese antígeno al linfocito T virgen, que luego se deriva en linfocito Th2 activado por la IL-4 y la IL-10. Este último sale del ganglio y produce el reclutamiento de eosinófilos a través de la secreción de interleucinas, especialmente IL-5, IL-4, IL-13. Estos Linfocitos Th2 a través de interleucinas como la IL-4, IL6 y la IL13 inducen la secreción de inmunoglobulinas por los linfocitos B a través de las células plasmáticas, que a su vez tienen un receptor específico para la fracción C que se encuentra en las diferentes células que participan en la respuesta innata, como los mastocitos, los macrófagos, que luego liberaran sus sustancias. Los también son activados por alérgenos a través de la unión de estos a la porción especifica de la IgE, la fracción C. Luego de ser activados inician la respuesta
3 inflamatoria a través de la liberación de citoquinas, que son mediadores inflamatorios, especialmente IL-13 y IL-4. Estos macrófagos estimulan la respuesta de los linfocitos Th2, estos estimulan la inflamación eosinofílica y como última instancia, participar en la remodelación de la vía aérea, es decir, producir mayor fibrosis e hiperreactividad bronquial. Los , que se encuentran en la superficie de la vía aérea y en la capa muscular, son activados por los cambios de osmolaridad del medio, que pueden ser debido a hiperventilación o al ejercicio. Una vez activados, también se unen en la fracción C del receptor específico de la IgE. Una vez activados los mastocitos pierden sus granulaciones que presentan diversos mediadores broncoconstrictores (histamina, Prostaglandinas D2, cisteína y leucotrienos), y posteriormente, además, produce la liberación de citoquinas (IL-5, IL-6 y TNF-a) que estimulan la activación de la respuesta inmune innata y adaptativa. Función de las citoquinas ❖ IL-4: estimó el y mantiene la proliferación de los linfocitos Th2 y favorece la síntesis de IgE. ❖ IL-5: favorece la maduración, quimiotaxis, activación y supervivencia de los eosinófilos. Produce la liberación de histamina. ❖ IL-6: aumenta la producción de moco. ❖ IFN: permite la diferenciación y activación de macrófagos.
4 Reexposición al alergeno Eosinófilos Son importantes en las fases tardía, una vez que el paciente se encuentra sensibilizado por la respuesta inmune innata, el alergeno llego a vía aérea y los fenómenos ocurren rápidamente porque el individuo ya se encuentra sensibilizado. Estos son activados por la inhalación del alérgeno, van a atravesar el endotelio en un proceso denominado “Rolling” activado por la selectinas. Luego se adhieren al endotelio por medio de integrinas y las moléculas VCAM-1 y ICAM-1. Y una vez que migran fuera del endotelio, liberan factores de crecimiento que tienen una función importante en el remodelado. Estos liberan proteasas, histamina y leucotrienos que actúan en el músculo liso produciendo la contracción del mismo y en las glándulas mucosas produciendo hiperplasia e hipertrofia con un aumento de la secreción de moco. Neutrófilos También actúan en etapas más tardías y no en la inmunidad innata. Tienen la función de liberar enzimas proteolíticas (proteasas, elastasas y metaloproteinasas-9), que destruyen los tejidos y la matriz extracelular, y también de citoquinas (IL-1, TNF-a, IL-6 o IL-8). Una cantidad de neutrófilos abundantes en el esputo se encuentra en un asma severa y en exacerbaciones. Se dice que están relacionados con la poca respuesta del individuo al tratamiento con glucocorticoides. Células estructurales Son aquellas que forman la estructura bronquial y están conformadas por las células del músculo liso, fibroblastos y células epiteliales. Estas son fuentes de mediadores inflamatorios que regulan la inflamación crónica en el asma. Son células que tiene un papel clave en la respuesta las partículas inhaladas y las que definen si se responde al tratamiento con glucocorticoides o no. Inervación autonómica ❖ Inervación adrenérgica: a través de sus receptores beta produce la broncodilatación. ❖ Inervación colinérgica: a través de sus receptores de acetilcolina, producen la broncoconstricción. ❖ Inervación no-adrenérgica, no-colinérgica inhibitoria: produce la broncodilatación. ❖ Inervación no-adrenérgica, no-colinérgica excitatoria: produce la broncoconstricción y la vasodilatación. Epitelio bronquial en el ASMA