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María Fernanda Jiménez Marco Infección asociada a catéter Introducción • También conocidas como infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (CRBSIs) o infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (si usan CVC) • Ocurren en asociación con catéteres intravasculares periféricos (IV) y catéteres venosos centrales (CVC) Epidemiología • Causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo • Incidencia ha disminuido por la prevención • Son más comunes en salas de hospital fuera de UCI (aunque ahí se usan más) • Catéteres permanentes → causa frec de infección → hemodiálisis y oncología, nutrición parenteral total Factores de riesgo • Factores del huésped • Enfermedad crónica • Trasplante de médula ósea • Inmunodeficiencia (neutropenia <100 células/mm3 !) • Desnutrición • Nutrición parenteral total • Infección nosocomial del torrente sanguíneo ant (BSI) • Extremos de la edad • Pérdida de la integridad de la piel (quemaduras!) • Neoplasias hematológicas malignas • Factores del catéter • Todos conllevan un riesgo de infección o Mayor riesgo → CVC no tunelados y de la arteria pulmonar que los periféricos • Colocación (el subclavio tiene menor riesgo) • Duración del cateterismo • Tipo de material del catéter • Condiciones de inserción • Cuidado en el sitio del catéter • Habilidad del insertador del catéter • Algunos ejemplos con mayor riesgo o Colocación femoral o yugular interna > subclavia o Uso para hiperalimentación o hemodiálisis > otras indicaciones o Precauciones de barrera submáximas > máximas (máscara, gorra, guantes estériles, bata, cortina grande) o Sin túnel > inserción tunelizada o Inserción tunelizada > dispositivo totalmente implantable o Catéter desnudo > impregnado con antibióticos o Catéteres centrales de inserción periférica (PICC) de un solo lumen > catéteres centrales insertados periféricamente de un solo lumen (7-10 días en promedio) Catéteres intravasculares periféricos Extremidades inferiores > extremidades superiores Muñeca > mano Colocación de >3-4 días Cloruro de polivinilo y polietileno > teflón Catéteres arteriales Colonización en el sitio del catéter Cateterismo de >4-6 días Catéteres de la arteria pulmonar Cateterismo de >3-5 días Colonización de la piel en el sitio de inserción Inserción del catéter mediante precauciones de barrera submáxima Yugular interna > subclavia Fundas de plástico protectoras regulares > mangas de escudo Catéteres venosos centrales Yugular interna > subclavia Cateterismo repetido Presencia de foco séptico en otro lugar No tunelizado > tunelizado Dispositivo tunelizado más que totalmente implantable Inserción del catéter mediante precauciones de barrera submáxima ↓Riesgo con el manguito de colágeno quelado con plata ↓Riesgo con catéteres a corto plazo impregnados con antibióticos o antisépticos Factores de cuidado del catéter Circunstancia de inserción: Emergencia > electiva Habilidad del insertador: General > especializada Piel debajo del apósito: Húmeda > seca Antisépticos cutáneos: 70% de alcohol y 10% de povidona yodada más Soluciones de bloqueo de antibióticos: ↓Riesgo en px neutropénicos con catéteres a largo plazo Fuentes de infección • *Colonización de la piel • +Común → colonización de las pars intracutánea e intravascular del catéter por microorganismos de la piel del px o de las manos de los trabajadores de la salud
María Fernanda Jiménez Marco • Formación de biopelícula en la superficie externa e interna de los catéteres • Contaminación intraluminal • Fuente importante de BSI en px con CVC que están en su lugar por >2 semanas o en px con un dispositivo implantado quirúrgicamente • Formación de biopelícula • Siembra hematógena • Puede ocurrir cuando un BSI se origina en otro foco de infección (+frec gastrointestinal), sobre todo en px críticamente enfermos o con catéteres a largo plazo • Contaminación por la infusión • Administración de infusión o aditivos contaminados (durante la fabricación, durante la preparación de la solución, contaminación retrógrada de un catéter contaminado o la manipulación por parte del personal) • Raro desde el uso de clorhexidina diluida para la desinfección cutánea Microbiología • Antes los G- eran los +frec, ahora los G+ han ido aumentando o Estafilococos coagulasa negativos – 16.4% o S. aureus – 13.2% → microbioma de la piel... o Enterococos – 15.2% o Especies de Candida – 13.3% o Especies de Klebsiella – 8.4% o Escherichia coli – 5.4% o Especies de Enterobacter – 4.4% o Especies de Pseudomonas – 4% • Poblaciones especiales o Px con quemaduras → Pseudomonas aeruginosa o Neoplasias malignas hematológicas y no hematológicas → G- o Hemodiálisis → G+ o Asociadas con dispositivos de acceso sin aguja → Pseudomonas, Klebsiella, Stenotrophomonas, Acinetobacter y Serratia marcescens o Ámbito ambulatorio, niños <3 años o sin hospitalización reciente → polimicrobianos o Px (bebés) que reciben lípidos IV → Malassezia furfur o Px que reciben una ↑[glucosa] en hiperalimentación IV → Candida • Contaminación por infusión → G- (Klebsiella, Citrobacter o Pseudomonas no aeruginosa) • Infección local → S. aureus y P. aeruginosa Patogenia • Microorganismos acceden a la superficie extraluminal o intraluminal del catéter → adherencia bacteriana → incorporación a biopelículas → infección → diseminación hematógena Definición para vigilancia • “Infección del torrente sanguíneo confirmada por laboratorio” (LCBI) → debe cumplir al menos 1: o El px tiene un patógeno bacteriano o fúngico reconocido cultivado a partir de uno o más hemocultivos, y el patógeno no está relacionado con una infección en otro sitio o El px tiene un organismo comensal común en dos o más hemocultivos recolectados en diferentes días o de diferentes sitios que no está relacionado con una infección en otro sitio y que ocurre en el contexto de uno de los siguientes: fiebre >38.0°C, escalofríos o hipotensión o El px ≤1 año de edad tiene al menos 1 de los siguientes: fiebre (>38.0°C), hipotermia (<36.0°C), apnea o bradicardia (además de los criterios anteriores) • “Infección del torrente sanguíneo asociada a la línea central” (CLABSI) → infección primaria del torrente sanguíneo (BSI) que cumple al menos 1 de los criterios de LCBI anteriores en un px con una línea central en su lugar durante >2 días consecutivos Manifestaciones clínicas Presentación general • Fiebre, inflamación o purulencia en el sitio de inserción del catéter, inestabilidad hemodinámica y alteración del estado mental • Disfx del catéter (como coágulo intraluminal) • Los signos clínicos de sepsis que comienzan abruptamente después de la infusión del catéter sugieren contaminación por infusión • Mejoría clínica <24 h post a la extracción del catéter sugiere CRBSI (pero no es suficiente para el dx definitivo) • Al menos 48 h Complicaciones • Tromboflebitis séptica o Trombosis venosa asociada con la inflamación en el contexto de bacteriemia o Sospechar en px con CRBSI y bacteriemia persistente después de 72 de tx adecuado o Fiebre, eritema, cordón sensible palpable y/o drenaje purulento o Complicaciones → émbolos pulmonares sépticos y neumonía secundaria • Endocarditis infecciosa o Infección de una o más válvulas cardiacas o Sospechar en px con CRBSI o bacteriemia >48-72 h con un patógeno asociado con EI o Evaluación USG en px con signos y síntomas de EI, bacteriemia persistente o presencia de una válvula pretésica u otro cuerpo extraño endovascular • Infección musculoesquelética metastásica o Artritis séptica, osteomielitis, infección de dispositivo ortopédico
María Fernanda Jiménez Marco o Bacteriemia asociada con siembra en otros sitios Laboratorio • Hemocultivos positivos para organismos comúnmente asociados con CRBSI deben levantar sospechas, particularmente en ausencia de otras fuentes identificables de infección • Otras pruebas no son útiles jsjs Diagnóstico • Sospechar en px con fiebre, escalofríos o hipotensión en el entorno de un catéter colocado al menos 48 h antes del desarrolla de los síntomas • Obtener hemocultivos antes del inicio de antibióticos o Obtener al menos 2 de venas periféricas a través de sitios de venopunción separados o Si no es factible → extraer conjunto de hemocultivos de vena periférica y el otro del catéter (no es lo mejor porque se puede contaminar y ser falso +) o Deben obtenerse del catéter después de la extracción del conector viejo sin aguja (que estaba protegido por una tapa de barrera antiséptica) o a través de un nuevo conector después de desechar el antiguo o Ya no se hacen cultivos de punta de catéter... pero el dr dice que sí :v (últimos 3-5 centímetros que contienen la punta del catéter (en las puntas cortas de menos de 6 cm se envía toda la longitud)) • Interpretación de resultados o En ausencia de otras fuentes de infección, los resultados pueden atribuirse a CRBSI y son: o 1 o más frascos positivos para S. aureus, enterococos, Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), P. aeruginosa, Candida, Bacillus (no Bacillus anthracis) o 2 o más frascos positivos para estafilococos coagulasa negativos u otros comensales comunes (Corynebacterium [no C. diphtheriae], Cutibacterium, estreptococos del grupo viridans) Técnicas de cultivo Métodos que requieren la retirada del catéter (convencionales) • Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter (técnica de Maki o rodamiento) (dr!) o Más utilizado por su sencillez o La punta del catéter (los últimos 3-5 cm) o Es transferida a la superficie de una placa de agar sangre y rodada en varias direcciones por toda la superficie con unas pinzas estériles o Las placas se incuban 24-48 horas a 37°C o Criterio de positividad → 15 o más UFC por placa • Cultivo cuantitativo de la punta del catéter o Se pierden los microorganismos que colonizan la superficie intraluminal o Técnica de Cleri et al → el segmento intravascular se sumerge en 2-10 mL de caldo de cultivo y se lava la luz del catéter 3 veces; el caldo se diluye 1/100 y se siembran 0,1 mL de esta dilución (así como del caldo no diluido) en una placa de agar sangre o Técnica de Brun-Buisson et al → (Se vierte 1mL de agua estéril sobre la punta del catéter y se pasa por el vórtex durante 1 minuto → se siembra 0,1 mL de la suspensión sobre la superficie de una placa de agar sangre o Modificación de la técnica de Cleri utilizada por Liñares et al → se inunda o lava el interior del catéter con 2 mL de caldo de cultivo (sin sumergirlo en el mismo); se hace una dilución 1:10 del caldo y se siembran 0,1 mL en agar sangre. Sólo se analiza la superficie interna del catéter o Con sonicación (dr!) → La punta del catéter se introduce en 10 mL de caldo de cultivo, se sonica durante 1 minuto y luego se pasa por vórtex 15 segundos; se hacen diluciones 1:10 y 1:100 con suero fisiológico y se siembran 0,1 mL de cada una de ellas y del caldo original en agar sangre o Criterio de positividad → >103 UFC/mL (excepto para la técnica de sonicación → >102 UFC/mL) Métodos que no requieren la retirada del catéter (conservadores) • Aislamiento concomitante del mismo microorganismo en muestras de sangre y punta de catéter en número significativo • Cultivo cuantitativo de sangre a través del catéter y concomitantemente de una vena periférica (dr!) o El número de UFC/mL de bacterias obtenidas de la sangre extraída a través de un catéter infectado es mayor que el número de UFC/mL en la sangre extraída simultáneamente por una vena periférica del mismo px o Es esencial que ambas muestras de sangre, la de vía periférica y la del catéter, tengan iguales volúmenes y se extraigan simultáneamente o Criterio de positividad → Una diferencia entre 5-10 veces más en el número de colonias crecidas en la sangre obtenida a través del catéter que de sangre periférica es indicativo de BRC • Cultivo cuantitativo a través del catéter o Cultivo cuantitativo de sangre extraída a través de catéter (sin acompañarse de cultivo de vena periférica) o BRC si crecen más de 100 UFC/mL • Diferencia de tiempo hasta la positividad (dr!) o Los hemocultivos que parten de un inóculo más grande alcanzarán antes la positividad que los de menor inóculo o Debido a la más alta concentración de microorganismos en un catéter infectado que en sangre periférica, la sangre extraída a través de catéter tendrá un resultado positivo antes que la sangre extraída simultáneamente de vena periférica
María Fernanda Jiménez Marco o Criterio de positividad → hemocultivo extraído a través de un catéter infectado era positivo 120 minutos antes que el extraído por vía periférica Tratamiento Indicaciones para la consulta de enfermedades infecciosas • Infección by S. aureus, P. aeruginosa, bacilos G- resistentes a los medicamentos o Candida spp • Px que no pueden someterse a la extracción del catéter • Px con implante endovascular o hardware ortopédico • Px con complicaciones de la infección del torrente sanguíneo como endocarditis infecciosa (EI), tromboflebitis séptica, infección musculoesquelética metastásica, aneurisma micótico o infección del injerto vascular Tx antibiótica empírica • CRBSI by G+ → vancomicina, si hay altas tasas de SARM, daptomicina • CRBSI by G- o Px con neutropenia, quemaduras graves o inestabilidad hemodinámica → betalactámico antipseudomonal → ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem o Inestabilidad hemodinámica y resistencia <90% de susceptibilidad a los betalactámicos antipseudomonas → adicionar aminoglucósido o ciprofloxacino o Ausencia de los anteriores → monotx con ceftriaxona u otro agente anti G- o Px que se sabe están colonizados por organismos resistentes a los medicamentos → seleccionar dependiendo el caso Manejo del catéter • Extracción de catéter + tx antibiótica sistémica en: o Sepsis o Inestabilidad hemodinámica o Presencia de endocarditis concomitante o evidencia de infección metastásica o Presencia de tromboflebitis supurativa o Presencia de un coágulo que se propaga o Bacteriemia persistente después de 72 horas de tx antimicrobiana adecuada o Infección del tracto del túnel venoso del catéter subcutáneo tunelizado por vía subcutánea o infección del reservorio del puerto subcutáneo o Infección por S. aureus, P. aeruginosa, Bacilos G- resistentes a los medicamentos y Candida spp • Rescate del catéter → retención del catéter durante el tx de la CRBSI → se sugiere con bloqueo antibiótico además del tx antimicrobiano sistémico → no se hace si hay una indicación de las de arriba o Instilación de una solución antibiótica concentrada en la luz del catéter con la intención de lograr un nivel de medicamento lo suficientemente alto como para matar las bacterias dentro de la biopelícula del catéter o En ausencia de complicaciones, puede realizarse en CRBSI debido a CoNS (Estafilococo coagulasa negativo) y Enterobacteriaceae susceptibles a medicamentos (E. coli, Kleblsiella) • Intercambio de alambre guía → igual, no se realiza si es una de las condiciones de arriba y se prefiere el rescate... este es el último recurso (px para quienes el acceso continuo es esencial y el acceso vascular alternativo es absolutamente imposible debido al alto riesgo de complicaciones mecánicas o sangrado durante la reinserción del catéter) o Se corre el riesgo de insertar el nuevo catéter en un tracto probablemente infectado y que la extracción del viejo siembre el tracto si aún no está infectado Tx antimicrobiano Patógenos Agentes preferidos Agentes alternativos Estafilococos Meticilina susceptible Nafcilina 2 g IV c/4 h Oxacilina 2 g IV c/4 h Cefazolina 2 g IV c/8 h Flucloxacilina 2 g IV c/6 h Vancomicina Resistente a la meticilina Vancomicina: Dosis de carga: 20-35 mg/kg IV una vez Dosis e intervalo de mantenimiento inicial: determinado por nomograma; típicamente de 15-20 mg/kg IV c/8-12 h Daptomicina 6-10 mg/kg IV c/24 h Enterococos Ampicilina susceptible Ampicilina 2 g IV c/4 h Vancomicina Resistente a la ampicilina, susceptible a la vancomicina Vancomicina Daptomicina 6-10 mg/kg IV c/24 h Linezolid 600 mg IV (u oral) c/12 h Resistente a la ampicilina, resistente a la vancomicina Daptomicina 6-10 mg/kg IV c/24 h Linezolid 600 mg IV (u oral) c/12 h Enterobacteriaceae ESBL negativo Ceftriaxona 2 g IV c/24 h Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 h ESBL positivo Imipenem 500 mg IV c/6 h Meropenem 1 g IV c/8 h Ertapenem 1 g IV c/24 h Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 h Pseudomonas spp Ceftazidima 2 g IV c/8 h Cefepima 2 g IV c/8 h Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV c/6 h Imipenem 500 mg IV c/6 h Meropenem 1 g IV c/8 h Ciprofloxacina 400 mg IV c/8 h
María Fernanda Jiménez Marco Duración Prevención • Uso de solución antiséptica para la desinfección de la piel en el sitio de inserción del catéter (a base de clorhexidina) • Técnica estéril → lavado de manos y técnica aséptica, guantes estériles, bata qx, mascarilla... • Apósitos en el sitio de catéter → estéril, transparente y semipermeable Referencias • Gaynes, R, Jacob, JT. Intravascular catheter-related infection: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology. (2020) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Calderwood, MS. Intravascular non-hemodialysis catheter- related infection: Clinical manifestations and diagnosis. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Calderwood, MS. Intravascular non-hemodialysis catheter- related infection: Treatment. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Gaynes, R, Jacob, JT. Intravascular catheter-related infection: Prevention. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Beekmann SE, Henderson DK. Infecciones causadas por dispositivos intravasculares percutáneos. En: Mandell, Douglas y Bennett Enfermedades infecciosas Principios y práctica. 9a ed. Barcelona: Elsevier; 2021. p. 3560–75. • García-Rodríguez J, de Pablos Gómez M, Gutiérrez Altés A. El microbiólogo y la infección asociada a catéter. Rev Esp Quim. 2010;23(2):53–62.