Tiêu đề BỆNH ÁN HEN Na+ Hiền ✅

BỆNH ÁN HEN A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: PHẠM THỊ LIÊN 2. Tuổi: 31 3. Giới: Nữ 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Phạm nhân 6. Địa chỉ: KP Trung Chính, Quảng Cư, TP Sầm Sơn, tỉnh Thanh Hóa, Việt Nam 7. Địa chỉ liên lạc: Nguyễn Văn Lý SĐT 096****** 8. Ngày vào viện: 15/12/2024 9. Ngày làm bệnh án: 16/12/2024 B. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Khó thở, nặng ngực 2. Bệnh sử: Bệnh nhân 1 tuần nay xuất hiện tình trạng có nhiều cơn khó thở về đêm, trong cơn có tiếng cò cử, không được xử trí gì. 2 ngày nay bệnh nhân sốt không rõ nhiệt độ, kèm ho húng hắng, khó thở tăng dần, khó thở thì thở ra. Cách vào viện 3 tiếng, bệnh nhân xuất hiện khó thở nhiều, khó thở cả 2 thì, kèm đau tức ngực, nặng ngực xuất hiện tự nhiên, không lan, 1h sau được xịt Ventolin 2 nhát nhưng không đỡ => bệnh nhân được cho thở oxy → Nhập viện tỉnh Thanh Hóa điều trị Ngoài ra bệnh nhân không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Hiện tại ngày thứ 2 vào viện, bệnh nhân đỡ khó thở, không sốt, không nặng ngực, không ho. 3. Tiền sử: + Bản thân: - Nội khoa: có các cơn giống hen phế quản từ năm 2t => 7t thì đỡ. 2021 xuất hiện các cơn khó thở khi thay đổi thời tiết, nặng ngực đi khám tại bệnh viện ĐKTH được chẩn đoán hen phế quản được cho dùng thuốc xịt hàng ngày và thuốc cắt cơn + Khi nào lên cơn khó thở, khò khè bệnh nhân xịt cắt cơn. Hiện tại đi tù nên bệnh nhân không dùng thuốc. - Ngoại khoa: + Mổ nội soi thai ngoài tử cung cách đây 2 năm + Mổ nội soi ruột thừa cách đây 2 năm - Dị ứng: nôn, khò khè, khó thở với thuốc cảm cúm (không rõ loại) + Gia đình: Bố mắc bệnh hen. 4. Khám bệnh: + Khám lúc vào viện:
- NB tỉnh, mệt - Da niêm mạc hồng - HDST: Mạch: 112l/p, Nhiệt độ 38 độ, Huyết áp: 140/60, nhịp thở: 25l/p. SpO2 94% - Tim nhịp nhanh, đều - Phổi giảm thông khí 2 bên, rale rít 2 bên phổi - Co kéo cơ hô hấp phụ + Khám hiện tại: 1. Toàn trạng: - Bn tỉnh, GCS 15 điểm - DHST: Mạch: 105 lần/ phút; HA: 120/80 mmHg; Nhiệt độ:37 - Thể trạng: Bmi: 18 Chiều cao: 158cm Cân nặng: 45kg - Da niêm mạc hồng - Lông, tóc, móng không phát hiện bất thường - Không xhdd - Không phù, không có ngón tay dùi trống - Tuyến giáp: không to; hạch ngoại vi: không sờ thấy 2. Khám các cơ quan: - Hô hấp + Nhịp thở 20 ck/phút, lồng ngực di động theo nhịp thở, không có co kéo cơ hô hấp phụ. + Không có tràn khí dưới da + Rung thanh rõ, đều 2 bên + Gõ trong 2 bên phế trường. + Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không có tiếng ran - Tim mạch + Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ + Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T), diện đập không rõ, không ổ đập bất thường + Tim đều, tần số 105 ck/phút + T1,T2 rõ, không có tiếng thổi + Dấu hiệu Hartzer (-) + Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên + Mạch cảnh bắt rõ, không có tiếng thổi bất thường. - Tiêu hóa: + Bụng mềm, ấn không đau + Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc + Gan lách không sờ thấy + Đại tiện phân vàng. - Khám thần kinh: + Tỉnh, Glasgow 15 điểm.
+ Vận động: không liệt + Phản xạ: không giảm phản xạ + Cảm giác: chủ quan: không tê bì, dị cảm; khách quan: không có rối loạn cảm giác + Thần kinh sọ: Không liệt - Cơ xương khớp: Không phát hiện bất thường - Thận - tiết niệu: + Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-). + Không có điểm đau niệu quản. - Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 31 tuổi, tiền sử nhiều đợt ho, khó thở, khò khè nhiều lần, thường xuất hiện sau thay đổi thời tiết, được chẩn đoán Hen 3 năm, điều trị không thường xuyên, gia đình có bố bị hen, vào viện vì khó thở bệnh diễn biến 1 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau: + HC SHH (+) : Nhịp thở 25 lần/ phút, có kéo cơ liên sườn, mạch 112 lần/ phút, SpO2 94% (thở khí phòng??), co kéo cơ hô hấp phụ, nói câu ngắn, không có tím môi và đầu chi (hiện tại bệnh nhân đang thở oxy kính 3l/phút) + Khó thở cả 2 thì, kèm đau tức ngực + Ho húng hắng + Rale rít 2 bên phổi + HC nhiễm trùng (+/-) Sốt 38 độ + HC suy tim P (-) + Tam chứng galliard: tk trung tâm thất + Hc viêm long đường hô hấp (-) Lên đợt cấp hen sau cúm + Dị ứng ngoài da (ban) + Thở rít thanh quản 6. Chẩn đoán sơ bộ: Cơn hen phế quản mức độ nặng- Theo dõi do NT đường hô hấp trên Biện luận - Hen: do bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán bệnh hen, nay lên cơn có Tc: nặng ngực, khó thở, khò khè - Mức độ nặng: có co kéo cơ hô hấp phụ - NT đường hh trên: bệnh nhân có ho, sốt 7. Chẩn đoán phân biệt: - Cúm - Viêm phổi - Hc vành cấp - Cơn hen tim - Lao - Giãn phế quản
8. Cận lâm sàng: Để chẩn đoán: - Khí máu - Điện giải đồ - Xquang phổi thẳng-nghiêng - Genexpert (lao)? - Soi tai mũi họng - Test covid, cúm A, B - Điện tim - Sinh hoá: Pro BNP, troponin I, chức năng gan, thận để dùng thuốc, điện giải đồ (hen dùng saba nhiều, hạ kali hay không, thở nhanh kiềm hô hấp) - Đo chức năng hô hấp khi bệnh nhân ổn định. - CTM - CRP: đánh giá mức độ viêm - Ko soi pq bn hen ( vì nó kích thích) Các CLS đã có Khí máu (thở oxy gọng kính 3l/p) pH tăng + pCO2 giảm=> kiềm hô hấp ● ∆pH/∆PaCO2 trong khoảng từ 0.003 đến 0.008 cho thấy kiềm hô hấp cấp trên nền kiềm hô hấp mãn tính. ● pH/∆PaCO2 = 0.0065 => kiềm hô hấp cấp tính trên nền kiềm hô hấp mãn tính ● HCO3- dự đoán = 24 - 2*[(40-PaCO2 bn)/10] = 19.98 ● HCO3 - dự đoán = HCO3- bn => kiềm hô hấp đơn thuần Điện tâm đồ Mô tả Nhịp xoang đều Ts: 103l/p Trục trung gian