Tiêu đề BỆNH ÁN THẦN KINH.docx ✅

Tổ 7 - YHCT19 1 BỆNH ÁN THẦN KINH A. Y HỌC HIỆN ĐẠI I. HÀNH CHÍNH - Họ và tên: Võ Văn M. - Giới tính: Nam - Tuổi: 54 tuổi (1970) - Nghề nghiệp: Thợ xây nhà - Địa chỉ: Khu phố 4, phường Thạnh Mỹ Lợi, TP Thủ Đức, TP HCM - Ngày nhập viện: 15/11/2024 - Ngày khám bệnh: 25/11/2024 - Phòng 2.2, Giường 33, Khoa Nội YHCT, Cơ sở 3 - Bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM - Thuận tay (P) II. LÝ DO NHẬP VIỆN Tê tứ chi + chóng mặt III. BỆNH SỬ - Cách nhập viện 9 tháng, khi đang làm việc NB cảm thấy chóng mặt, cảm giác như mọi vật xung quanh đều xoay tròn, chóng mặt từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 20 – 30 giây, khi đi lại hoặc thay đổi tư thế đột ngột chóng mặt tăng, khi ngồi nghỉ chóng mặt giảm. NB không điều trị, mà chỉ nghỉ ngơi tại nhà và vẫn tiếp tục làm việc. - Sau 1 tuần, trong lúc làm việc NB cảm thấy tê cẳng tay, bàn tay, cẳng chân, bàn chân 2 bên, cảm giác châm chích, như kiến bò, tê liên tục, không sưng nóng đỏ đau, khi chéo chân, đi lại hoặc xoa bóp bằng dầu nóng thì cảm thấy tê có giảm ít. Tê tay chân 2 bên và chóng mặt làm cho NB không thể đi làm và sinh hoạt bình thường nên NB đến khám và nhập viện tại BV Lê Văn Thịnh và được chẩn đoán Đái tháo đường type 2, Rối loạn lipid máu, Gan nhiễm mỡ, NB nằm và điều trị nội trú 2 tuần thì được cho xuất viện, theo dõi điều trị tại nhà. NB uống thuốc thì cảm thấy tê giảm ít, tái khám thường xuyên.
Tổ 7 - YHCT19 2 Diễn tiến trong 8 tháng qua? Có thể 2 vấn đề khác nhau (Tiền căn)? Parkinson do thuốc? Chỉ uống thuốc LVT không uống thuốc nào khác? Thể hiện 1 vấn đề duy nhất? Không chắc chắn có thể đưa vào (Tiền căn)? Biện luận? - Cách nhập viện 1 ngày, NB cảm thấy tê tay chân 2 bên nhiều hơn, với tính chất tương tự như đợt đầu tiên và tình trạng chóng mặt của NB tăng khi thay đổi tư thế, giảm khi ngồi nghỉ. NB đến khám tại BV ĐH Y Dược TPHCM - Cơ sở 3 và được cho nhập viện để theo dõi, điều trị. - Trong quá trình bệnh, NB không sốt, không đau đầu, không ù tai, không sụt cân, không hồi hộp, không buồn nôn, không ngất. Đi lại đôi khi bị mất thăng bằng phải dựa sát vào tường để không té ngã. NB ăn được, ngày 3 cử, mỗi cử 2 chén cơm; uống nước ít, ngày khoảng 1 – 1,2 lít; ngủ được, 6 tiếng/ngày, ngủ dậy không thấy mệt; tiểu 4 – 6 lần/ngày, nước tiểu vàng sậm; đại tiện phân vàng, khô 1 – 2 ngày/lần. - Tình trạng lúc nhập viện: NB tỉnh, tiếp xúc tốt, tê tay chân 2 bên, chóng mặt khi thay đổi tư thế, nói ngọng. NB ăn ít, ngày 3 cử, mỗi cử 1 chén cơm; uống ít nước; ngủ kém, khó vào giấc, 4 – 6 tiếng/ngày, ngủ dậy thấy mệt, tiểu đêm 3 – 4 lần; tiểu 4 – 6 lần/ngày, nước tiểu vàng sậm, cảm giác tiểu không hết; chướng bụng, đại tiện phân vàng sậm, khô, cứng 2 – 3 ngày/lần. - Sau khi nhập viện 3 ngày, NB được cho đi khám chuyên khoa Thần kinh tại BV Đại học Y Dược TPHCM - Cơ sở 1, được chẩn đoán Bệnh Parkinson, Đái tháo đường type 2 đang điều trị, Táo bón, Rối loạn giấc ngủ và điều trị bằng thuốc Levodopa + Carbidopa (Masopen 250/25 mg), Pramipexol Dihydrochlorid Monohydrat (Sifrol 0,25 mg), Domperidon (Domreme 10 mg), Zopiclon (Zopistad 7,5 mg), Macrogol 4000 (Forlax 10 g). NB vẫn tiếp tục được theo dõi và điều trị tại BV ĐH Y Dược TPHCM – CS3. - Tình trạng lúc nhập viện đến thời điểm hiện tại, NB giảm tê tay 2 bên; tê 2 chân giảm ít; chóng mặt giảm, khi đứng dậy đi thì chóng mặt nhiều hơn; nói rõ hơn; ăn ít, ngày 3 cử, mỗi cử 1 chén cơm; uống ít nước; ngủ kém, hay thức giấc kèm tiểu đêm, không trằn trọc khó vào giấc, 4 - 6 tiếng/ngày, tiểu đêm 3 – 4 lần, ngủ dậy thấy mệt; tiểu 4 – 6 lần/ngày, nước tiểu vàng sậm, cảm giác tiểu không hết; chướng bụng, đại tiện phân vàng sậm, khô, cứng, 2 – 3 ngày/lần.
Tổ 7 - YHCT19 3 IV. TIỀN CĂN 1. Bản thân a) Nội khoa - Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán cách đây 9 tháng tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh, không rõ điều trị, không có cơn tăng đường huyết. NB tuân thủ điều trị, hiện đang được theo dõi và điều trị tại BV ĐH Y Dược TPHCM – CS3. - Rối loạn lipid máu được chẩn đoán cách đây 9 tháng tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh, không rõ điều trị. NB tuân thủ điều trị, hiện đang được theo dõi và điều trị tại BV ĐH Y Dược TPHCM – CS3. - Gan nhiễm mỡ được chẩn đoán cách đây 9 tháng tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh, không rõ điều trị. - Viêm dạ dày có HP (+) được chẩn đoán cách đây 1 tháng tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh, không rõ điều trị. NB tuân thủ điều trị, hiện đang được theo dõi và điều trị tại BV ĐH Y Dược TPHCM – CS3. - Chưa ghi nhận tiền căn Tăng huyết áp, lao, ung thư và các bệnh lý khác. b) Ngoại khoa: - Phẫu thuật cắt ruột thừa cách đây 30 năm tại BV Chợ Rẫy. c) Chấn thương: - Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, té ngã trước đây. d) Thói quen: - Hút thuốc lá 1/30 gói/ngày trong 30 năm, 1 gói-năm. - Thỉnh thoảng có uống rượu bia khi đám tiệc, mỗi tháng 3 – 4 lần, mỗi lần 4 – 6 lon. - Không thích ăn thức ăn béo ngọt, cay nóng. e) Dị ứng: - Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn,... 2. Gia đình: - Bố bị bệnh đái tháo đường V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (ngày 25/11/2024)
Tổ 7 - YHCT19 4 1. Tim mạch: Không hồi hộp, không đau ngực, không đánh trống ngực 2. Hô hấp: Không ho, không khó thở, họng khô 3. Tiêu hóa: ợ hơi nhiều, không buồn nôn, không nôn ói, không ợ chua, cầu bón, chướng bụng. 4. Tiết niệu - Sinh dục: Tiểu 4 - 6 lần/ ngày, tiểu vàng sậm, không gắt buốt; đại tiện phân vàng sậm, khô, cứng, 2 – 3 ngày/lần. 5. Thần kinh - Cơ xương khớp: đau cổ cứng cổ vào buổi sáng kèm giới hạn vận động, tê 2 tay, 2 chân từ cẳng tay cẳng chân xuống bàn tay, bàn chân đến các ngón, cứng. Các khớp không sưng nóng đỏ đau VI. KHÁM (ngày 25/11/2024) 1. Tổng trạng - NB tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 80 lần/phút - Huyết áp: 120/70 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút - Nhiệt độ: 36,7 o C - Chiều cao: 165 cm - Cân nặng: 65 kg - BMI: 23,9 kg/m 2 -> Thừa cân theo IDI&WPRO - Niêm mạc hồng - Hạch ngoại biên không sờ chạm, không phù 2. Khám từng vùng theo hệ: a) Đầu mặt cổ: - Cân đối, không u sẹo, không sang thương - Kết mạc không vàng - Không tĩnh mạch cổ nổi, không âm thổi động mạch 2 bên - Không co kéo cơ hô hấp phụ