Tiêu đề BA ĐAU THẦN KINH TỌA N7 ✅

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA A. Hành chính: B. Y học hiện đại 1. Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân 2 bên 2. Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân 2 bên, đau chói kèm cảm giác tê. Đau và cảm giác tê tăng khi bệnh nhân đi lại nhiều, thay đổi tư thế, vận động cột sống. Giảm đau khi nằm sấp, nghỉ ngơi. Bệnh nhân không tự điều trị gì. Bệnh nhân không sốt, đại tiểu tiện bình thường→ vào bệnh viện Y dược cổ truyền Thanh Hóa. Hiện tại ngày thứ 5 sau vào viện, bệnh nhân còn đau nhiều ở vùng mông, bắp chân kèm cảm giác tê ở bắp chân đến gót 3. Tiền sử: a) Bản thân - Thoái hóa cột sống thắt lưng 3 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Thanh Hà - Đau dây thần kinh tọa 1 năm đã điều trị tại BV Y học Cổ truyền - Tăng huyết áp 4 năm - Không hút thuốc lá, thuốc lào - Uống rượu, bia không thường xuyên b) Gia đình - Chưa phát hiện bất thường 1. Họ và tên: 2. Tuổi: 62 3. Giới: Nam 4. Dân tộc: Kinh 5. Tôn giáo: Không 6. Nghề nghiệp: Lao động tự do 7. Địa chỉ: Thành phố Thanh Hóa 8. Liên lạc: Con - 0963193xxx 9. Ngày vào viện: 09/06/2024 10. Ngày làm bệnh án: 16/06/2024 11. Người làm bệnh án: Phan Văn Hoàng - Tống Tuấn Anh
4 Khám lâm sàng: 4.1 Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 65 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 17 lần/phút - Da niêm mạc nhợt - Không phù, không xuất huyết dưới da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 4.2 Bộ phận a) Cơ – Xương – Khớp - Cột sống thắt lưng còn đường cong sinh lý - Cơ cạnh sống 2 bên không co cứng, không sưng nóng, không vết tiêm, lỗ rò, sẹo cũ - Điểm đau cột sống L3-s1 - Hạn chế vận động cột sống TL các động tác cúi, ngửa, nghiêng, quay - Lasegue T: Thì 1: 40o; Thì 2: hết đau - Lasegue P: Thì 1: 35o; Thì 2: hết đau - Dấu hiệu ấn điểm Valleix (+) 2 bên : trung điểm đường nối mấu chuyển lớn-ụ ngồi; điểm điểm giữa mặt sau đùi, điểm giữa bắp chân. - Nghiệm pháp Tay – Đất: 50cm - Bấm chuông (-) - Nghiệp pháp schober (+) (13/10) b) Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm - Không có dấu hiệu thần kinh khu trú - Hội chứng màng não (-) - Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) - Không có rối loạn cảm giác c) Tuần hoàn - Tim đều, tần 70 lần/phút - T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường d) Hô hấp - Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở - Nhịp thở 17 lần/phút - Rì rào phế nang rõ đều 2 bên - Không rale e) Cơ quan bộ phận khác - Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 80 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân 2 bên. Bệnh diễn biến 1 tháng nay nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện : - Hội chứng cột sống thắt lưng: + Đau cột sống thắt lưng L5, S1, đau kiểu cơ học, VAS 6-7/10 + Hạn chế vận động CSTL: Nghiệp pháp schober (+), tay đất (+). - Hội chứng chèn ép rễ. + Đau thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân 2 bên + Lasegue T: Thì 1: 40o; Thì 2: hết đau + Lasegue P: Thì 1: 35o; Thì 2: hết đau + Điểm đau Valleix : 3/5 điểm - Không có hội chứng đau cách hồi - Không có hội chứng đuôi ngựa - Tiền sử: + Thoái hóa cột sống thắt lưng 3 năm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Thanh Hà + Đau dây thần kinh tọa 1 năm đã điều trị tại BV Y học Cổ truyền + Tăng huyết áp 4 năm 6. Chẩn đoán sơ bộ Đau thần kinh tọa 2 bên theo dõi do thoái hóa CSTL L3-S1/tăng huyết áp 7. CLS - X-Quang cốt sống thắt lưng - MRI cột sống thắt lưng - Công thức máu C. Y học cổ truyền 1. Vọng - Thần tỉnh - Trạch kém nhuận - Hình thái cân đối - Ngũ quan: + Mắt: 2 mắt không sưng, đỏ, không có gỉ + Mũi: sắc hồng, không chảy nước mũi + Môi: kém hồng + Tai: không biến dạng, không chảy dịch - Da: sạm - Móng: móng chân, móng tay khô, có khía - Thiệt chẩn:
+ Lưỡi cân đối, cử động linh hoạt + Lưỡi bệu + Màu sắc lưỡi: hồng + Rêu dày, trắng, hơi vàng ở gốc lưỡi, có vết nứt + Tân dịch nhớt + Không có điểm ứ huyết 2. Văn - Nghe + Tiếng nói vừa phải, rõ ràng + Tiếng thở đều, êm + Không ho, ợ, nôn, nấc - Ngửi + Hơi thở không hôi 3. Vấn - Hàn nhiệt: + Bệnh nhân không sợ nóng, thích trời ấm + Không sốt + Không sợ gió, không sợ lạnh ẩm - Hãn: + Không đạo hãn, không tự hãn - Ẩm thực: + Ăn ngon miệng, không chán ăn. + Bệnh nhân không uống rượu bia, không hút thuốc lá, thuốc lào. - Nhị tiện: + Đại tiện: 1 lần/ ngày, phân thành khuôn vàng + Tiểu tiện: Nước tiểu vàng trong, không tiểu đêm, không tiểu buốt tiểu rắt - Đầu thân: + Đau vùng thắt lưng, đau sau khi thay đổi tư thế đột ngột, khi vận động, đau lan từ vùng thắt lưng xuống mông và mặt sau đùi 2 bên. Hạn chế vận động cột sống (động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay) - Hung phúc: + Không tức ngực, không khó thở, không hồi hộp trống ngực, không có cơn bốc hoả + Không đau bụng - Khát: + Uống ít nước, ngày uống 1L nước - Miên lung: + Đêm ngủ 7-8 tiếng, ngủ ngon, không tỉnh giấc giữa đêm, - Cựu bệnh: + THA: 4 năm điều trị ổn định + - Nhân: + Tính tình hiền lành + Chế độ ăn sinh hoạt: ăn nhạt + Chưa phát hiện bất thường