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María Fernanda Jiménez Marco Neumonía Introducción • Infección de los alveolos provocada por diferentes patógenos, ya sean bacterias, virus u hongos • 8a causa de muerte en el mundo • 1a causa de sepsis en el mundo • 40% ingreso hospitalario, 10% ingreso a UCI Clasificación • Neumonía adquirida en comunidad (NAC) >> adquirida fuera del hospital en px que no han sido hospitalizados durante el mes anterior al inicio de los síntomas • Neumonía adquirida en el hospital (HAP) >> adquirida después de al menos 2 días de hospitalización y cuando no hay sospechas de incubación de la enfermedad antes del ingreso hospitalario • Neumonía asociada al ventilador (VAP) >> HAP que ocurre >48 h después de la intubación endotraqueal • Neumonía por aspiración >> ocurre como resultado de la inhalación de contenido del estómago o la boca hacia los pulmones • Neumonía asociada a la atención médica >> adquirida en instituciones de atención no hospitalaria Epidemiología • 8-15 : 1,000 personas por año • Variación estacional (invierno) • H>M • Extremos de la vida • Mortalidad más alta en >70 años Factores de riesgo • Riesgo de aspiración o Trastornos de la deglución y de la motilidad esofágica o Apoplejía o Sonda nasogástrica o Intubación o Convulsiones y síncope • Riesgo de bacteriemia o Dispositivos vasculares permanentes o Dispositivos intratorácicos (p. ej., un tubo torácico) • Factores debilitantes o Alcoholismo o Infancia y vejez o Cáncer o Inmunodepresión o Hacinamiento • Enfermedades crónicas o Diabetes o Insuficiencia renal o Insuficiencia hepática o Cardiopatía valvular o Insuficiencia cardiaca congestiva o Demencia • Trastornos pulmonares o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o Trastornos de la pared torácica o Trastornos musculoesqueléticos o Obstrucción bronquial • Broncoscopia • Infecciones pulmonares virales Microbiología • Hasta en el 50-62% no se detecta la causa • Bacterias típicas o S. pneumoniae (causa bacteriana más común) o Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis o Staphylococcus aureus o Estreptococos del grupo A o Bacterias G- aeróbicas (ej. Enterobacteriaceae como Klebsiella spp o E. coli) o Bacterias microaerofílicas y anaerobios (asociados con aspiración) • Bacterias atípicas ("atípicas" se refiere a la resistencia intrínseca de estos organismos a los betalactámicos y su incapacidad para ser visualizados en la tinción de Gram o cultivados utilizando técnicas tradicionales) o Legionella spp o Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae o Chlamydia psittaci o Coxiella burnetii • Virus respiratorios o Virus de la influenza A y B o Coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) o Otros coronavirus (por ejemplo, síndrome respiratorio de Oriente Medio CoV, síndrome respiratorio agudo severo CoV, CoV-229E, CoV-NL63, CoV-OC43, CoV-HKU1) o Rinovirus o Virus de la parainfluenza o Adenovirus o Virus sincitial respiratorio o Metapneumovirus humano o Bocavirus humanos
María Fernanda Jiménez Marco Condición Patógenos Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios orales, K. pneumoniae, especies de Acinetobacter, M. tuberculosis EPOC y/o tabaquismo H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae Aspiración Patógenos entéricos G-, anaerobios orales Absceso pulmonar CA-MRSA, anaerobios orales, neumonía fúngica endémica, M. tuberculosis, micobacterias atípicas Exposición a excrementos de murciélagos Histoplasma capsulatum VIH S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis (temprana), P. jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus... (tardía) Fisiopatología • By microorganismos que se translocan de la nasofaringe al tracto respiratorio inferior • Las bacterias entran en la nasofaringe después de desprenderse de un individuo colonizado o Contacto directo o indirecto, gotitas y aerosoles o En el epitelio de la nasofaringe escapan del moco y se adhieren al epitelio o Ingresan a las vías respiratorias inferiores por inhalación o, -frec, por la siembra pleural de sangre • Infección ocurre cuando las defensas están deterioradas • Respuesta inflamatoria local → macrófagos alveolares no pueden contener la multiplicación local del microorganismo → producción de citocinas para traer a más fagocitos → respuesta inflamatoria → aumento de la permeabilidad microvascular local → facilita el movimiento de leucocitos, proteínas y líquido en el espacio alveolar >> exudado que se observa en rx y auscultación • Respuesta inflamatoria sistémica → citocinas y quimiocinas llegan a la circulación sistémica → inflamación sistémica → activa producción de leucocitos en la médula ósea, aumenta GC y T° • Respuesta inflamatoria desregulada → asociada a lesión tisular y disfx orgánica → progresión con sepsis Patología pulmonar • Congestión → edema intraalveolar leve y congestión de los capilares dentro de los septos alveolares • Hepatización roja → mayor firmeza del tejido pulmonar, exudación inflamatoria con acumulación en los espacios alveolares de neutrófilos, eritrocitos y fibrina • Hepatización gris → desintegración gradual de eritrocitos y neutrófilos, exudados se transforman en moldes fibromixoides intraalveolares que consisten en macrófagos y fibroblastos • Resolución Cuadro clínico • Signos y síntomas o Tos, fatiga, fiebre, disnea, esputo, dolor torácico tipo pleurítico • Exploración física o Taquipnea, estertores o crepitaciones, derrame pleural, roncus y sibilancias • Atípica o Inicio insidioso, tos seca, síntomas extrapulmonares Complicaciones • Sepsis • Enfermedad cardiovascular o Disfx ventricular izquierda, miocarditis, isquemia e infarto o By hipoxemia por alteración del intercambio gaseoso + disfx endotelial que causa vasoconstricción → isquemia, inflamación sistémica aumenta actividad inflamatoria en las placas ateroscleróticas coronarias → más propensas a rotura • Otras o Disminución en la cognición y el estado funcional o Aumenta el riesgo de demencia un 57% o Sepsis → encefalopatía o 20% son readmitidos en el hospital dentro de 30 días → neumonía, enfermedad cardiovascular y EPOC Diagnóstico • Evidencia de infiltrado pulmonar (Rx, TC, USG) en un px con síntomas compatibles • Rx de tórax PA y lateral >> consolidaciones, broncograma aéreo • TC si hay discrepancia entre clínica y Rx negativa • Otras pruebas: BH, electrolitos, BUN, creatinina, glucosa, PCT y CRP, oximetría de pulso, gasometría, prueba covid • Hemocultivo o cultivo de esputo
María Fernanda Jiménez Marco Gravedad y sitio de atención Escala PSI (Pneumonia Severity Index) *Para los px <51 años sin comorbilidades o hallazgos físicos anormales, el algoritmo PSI asigna una Clase de I • Severidad o * >> Clase I, 0.1% de mortalidad o 0-70 pts >> Clase II, 0.6% de mortalidad o 71-90 pts >> Clase III, 0.9% de mortalidad o 91-130 pts >> Clase IV, 9.3% de mortalidad o 131-405 pts >> Clase V, 27.0% de mortalidad CURB-65 • Confusión • BUN >19 mg/dL (Urea >44 mg/dL) • Respiración ≥30 rpm • Blood pressure PAS <90 mmHg o PAD <60 mmHg • Edad ≥65 años • Severidad o 0-1 pts >> baja gravedad (riesgo de muerte <3%) o 2 pts >> Gravedad moderada (riesgo de muerte 9%) o 3-5 pts >> Alta gravedad (riesgo de muerte 15-40%) Atención ambulatoria • La mayoría de los px por demás sanos con signos vitales normales (aparte de fiebre) • PSI I a II y CURB-65 0 (o 1 si >65 años) • No requiere cultivo Ingreso hospitalario • Px que tienen SpO2 <92% o cambio significativo desde el inicio • PSI ≥3 y CURB-65 ≥1 (o ≥2 si >65 años) • Laboratorio y gabinete o Hemocultivos o Tinción y cultivo de Gram de esputo o Pruebas de antígenos urinarios para S. pneumoniae o Pruebas de Legionella spp o Pruebas de SARS-CoV-2 UCI • Criterios mayores (NAC grave) o Insufx respiratoria que requiere ventilación mecánica o Sepsis que requiere apoyo vasopresor • Criterios menores (al menos 3) o Estado mental alterado o Hipotensión que requiere soporte de líquidos o Temperatura <36°C o FR ≥30 rpm o PaO2/FiO2 ≤250 o BUN ≥20 mg/dL o Leucocitos <4000/microL o Plaquetas <100.000/ml o Infiltrados multilobares Tratamiento Px ambulatorios • O2 suplementario si SpO2 <94%, reposo, líquidos (solución salina o glucosada 5%), dolor-AINE • Tx x 5 días, iniciar en primeras 4-6h • Px <65 años que por lo demás están sanos y no han usado antibióticos recientemente o Amoxicilina oral (1g c/8h) + macrólido (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina o Amoxicilina 1 gramo VO c/8 h O (1a línea ATS/ISDA) o Un macrólido (azitromicina 500 mg una vez y luego 250 mg al día o claritromicina 500 mg c/12 h) O o Doxiciclina 100 mg dos veces al día o Monotx con doxiciclina o un macrólido si las tasas de resistencia son <25% • Px con comorbilidades, fumadores o que usaron antibióticos en los últimos 3 meses o Amoxicilina-clavulanato oral de liberación prolongada (2g c/12h) + macrólido o doxiciclina o Betalactámicos (amoxicilina/clavulanato 2 g/125 mg c/12h o 500 mg/125 mg c/8h o 875 mg/125 mg c/12h, cefpodoxima 200 mg c/12h, o cefuroxima 500 mg c/12h) Y un macrólido o doxiciclina O
María Fernanda Jiménez Marco o Fluoroquinolonas respiratorias (moxifloxacina 400 mg al día, levofloxacina 750 mg al día) o Alternativas a regímenes con amoxicilina → cefalos- porina + macrólido o doxiciclina o monotx lefamulina Px hospitalizados no UCI • El tx se lleva a cabo hasta que el px haya estado afebril y clínicamente estable durante al menos 48 horas y mínimo 5 días • Px sin sospecha de SARM o pseudomonas o Tx combinada con un betalactámico + un macrólido o monotx con fluoroquinolona respiratoria • Px con colonización conocida/infección previa con pseudomonas, hospitalización reciente con uso de antibióticos IV u otra sospecha fuerte de pseudomona o Tx combinada con un betalactámico antipseudomonal (piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftazidima, meropenem o imipenem) + una FQ antipseudomonal (cipro/levofloxacina) • Px con colonización conocida/infección previa con SARM u otra sospecha fuerte o Agente con actividad anti SARM como vancomicina o linezolid a cualquiera de los otros regímenes Px en UCI • Betalactámico (ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina/sulbactam) Y un macrólido o fluoroquinolona respiratoria • En px con alergia a la penicilina: una fluoroquinolona respiratoria Y aztreonam Referencias • Ramírez, JA. Overview of community-acquired pneumonia in adults. (2022) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Maloney G, Anderson E, Yealy DM. Neumonía e infiltrados pulmonares. En: Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e. McGraw Hill; 2018. • Torres A, Cilloniz C, Niederman MS, Menéndez R, Chalmers JD, Wunderink RG, et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Prim. 2021;7(1):25. • Aliberti S, De la Cruz CS, Amati F, Sotgiu G, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2021;398(10303):906–19. • Preveción, diagnóstico y tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 2017.
María Fernanda Jiménez Marco Microorganismo Síntomas Esputo Radiografía de tórax Streptococcus pneumoniae Inicio súbito, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico, tos productiva, disnea De color óxido; diplococos encapsulados G+ Infiltrado lobular, placas (irregularidades) algunas ocasiones, derrame pleural ocasional Staphylococcus aureus Inicio gradual de tos productiva, fiebre y disnea, en particular poco después de una infección vírica Purulento; cocos G+ agrupados Infiltrados multilobulares irregulares; empiema, abscesos pulmonares Klebsiella pneumoniae Inicio súbito, escalofríos, disnea, dolor torácico, esputo sanguino- lento; en especial en alcohólicos o pacientes de casas de ancianos Marrón como "jalea de grosella"; cocobacilos G- en pares, encapsulados, cortos y gruesos Infiltrado en lóbulo superior, signo de abultamiento de la fisura, formación de abscesos Pseudomonas aeruginosa Fiebre, disnea y tos en pacientes recién hospitalizados, debilitados o inmunodeprimidos Cocobacilos GInfiltrado irregular con formación de abscesos frecuentes Haemophilus influenzae Inicio gradual, fiebre, disnea y dolor pleurítico; en particular en pacientes con EPOC y de edad avanzada Cocobacilos G+ encapsulados, pequeños y cortos Infiltrado irregular frecuentemente basilar, derrame pleural ocasional Legionella pneumophila Fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general, tos no productiva, disnea, anorexia, diarrea, náusea, vómito, más común en fumadores Pocos neutrófilos y ausencia de especies bacterianas predominantes Múltiples infiltrados irregulares no segmentados, progresión a consolidación, derrame pleural y cavitación ocasional Moraxella catarrhalis Tos escasa, fiebre, esputo y dolor torácico; más común en pacientes con EPOC Esputo con diplococos G- Infiltrados difusos Chlamydophila pneumoniae Inicio gradual, fiebre, tos seca, sibilancias y, de manera ocasional, síntomas sinusales Neutrófilos escasos y microorganismos no visibles Infiltrados irregulares subsegmentarios Mycoplasma pneumoniae Síntomas de las vías respiratorias tanto superiores como inferiores, tos no productiva, cefalea, malestar general, fiebre Neutrófilos escasos y microorganismos no visibles Infiltrados intersticiales (tipo reticulonodular), densidades irregulares, consolidación ocasional Microorganismos anaerobios Inicio gradual y esputo putrefacto, en particular en alcohólicos Purulento; múltiples neutrófilos y microorganismos mixtos Consolidación de la porción dependiente del pulmón; formación de abscesos