Tiêu đề c26 bệnh lý thần kinh.pdf ✅

ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa ∙ Hön mï laâ traång thaái hoaân toaân khöng coá haânh vi àaáp ûáng vúái caác kñch thñch bïn ngoaâi. Vò möåt söë nguyïn nhên gêy bïånh coá thïí dêîn àïën töín thûúng naäo khöng höìi phuåc do vêåy cêìn chêín àoaán vaâ àiïìu trõ nhanh choáng kõp thúâi. Cêìn xaác àõnh súám coá hay khöng sûå cêìn thiïët chó àõnh can thiïåp phêîu thuêåt thêìn kinh. ∙ Mï saãng laâ traång thaái luá lêîn cêëp tñnh coá thïí do töín thûúng naäo lan toãa hoùåc àa öí vaâ àùåc trûng búãi sûå suy giaãm tûúng àöëi nhanh choáng khaã nùng têåp trung, duy trò hoùåc thay àöíi chuá yá. Nhûäng thay àöíi nhêån thûác, röëi loaån yá thûác, röëi loaån àõnh hûúáng vaâ thêåm chñ aão giaác rêët phöí biïën. Dịch tễ học ∙ Khoaãng 30% söë bïånh nhên cao tuöíi (>60 tuöíi) bõ mï saãng khi nùçm viïån. ∙ Caác bïånh nhên bõ mï saãng thûúâng nùçm viïån lêu vaâ coá nguy cú suy giaãm nhêån thûác sau naây cao hún. Nguyên nhân ∙ Hön mï thûúâng do caác töín thûúng lan toãa hoùåc àa öí úã caã 2 baán cêìu naäo hoùåc hïå thöëng hoaåt hoáa töí chûác lûúái úã thên naäo. ∙ Caác nguyïn nhên gêy thay àöíi traång thaái têm thêìn àûúåc liïåt kï trong Baãng 26–1. ∙ Caác nguyïn nhên thûúâng gùåp gêy mï saãng göìm möåt söë bïånh lyá toaân thên nheå (v.d., nhiïîm khuêín tiïët niïåu), sûã duång thuöëc múái, söët vaâ/hoùåc mêët nguã vaâ úã caác bïånh nhên coá bïånh lyá thêìn kinh trung ûúng maån tñnh do moåi nguyïn nhên. CHẨN ĐOÁN ∙ Àaánh giaá ban àêìu cêìn chuá yá àïën viïåc phaát hiïån sûå xuêët hiïån vaâ tiïën triïín cuãa tònh traång röëi loaån yá thûác. Baác sô cêìn hoãi kyä tiïìn sûã chêën thûúng, co giêåt, àöåt quyå, caác thay àöíi vïì thuöëc sûã duång vaâ rûúåu hoùåc ma tuáy àïí tòm nguyïn nhên. Khai thaác bïånh sûã úã nhiïìu ngûúâi coá thïí rêët hûäu ñch vaâ thûúâng cêìn thiïët. 26 Bệnh lý thần kinh Robert C. Bucelli, Beau Ances TS. Trần Viết Lực, ThS. Trịnh Tiến Lực, ThS. Vũ Thị Thu Trang Rối loạn ý thức 1185
1186 l Ch. 26 • Bệnh lý thần kinh Bảng 26–1 Nguyên nhân gây thay đổi trạng thái tâm thần Rối loạn chuyển hóa/Nguyên nhân toàn thân ∙ Tăng natri máu/hạ natri máu ∙ Tăng calci máu ∙ Tăng đường huyết/hạ đường huyết ∙ Cường giáp/suy giáp ∙ Cơn Porphyria cấp (acute intermittent porphyria–AIP) ∙ Bệnh não tăng huyết áp ∙ Hạ oxy máu/tăng CO2 máu ∙ Thiếu máu não lan tỏa do tụt huyết áp Nhiễm khuẩn ∙ Viêm màng não/viêm não ∙ Nhiễm khuẩn huyết ∙ Nhiễm trùng toàn thân có nhiễm trùng thần kinh trung ương Thuốc/chất độc/ngộ độc ∙ Các thuốc và tác dụng phụ của thuốc ∙ Lạm dụng thuốc ∙ Trạng thái cai ∙ Các tác dụng phụ của thuốc ∙ Chất độc dạng hít Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh Thiếu hụt các chất dinh dưỡng (v.d., thiamine) Co giật ∙ Co giật dưới lâm sàng ∙ Trạng thái sau cơn động kinh Chấn thương sọ não Bệnh lý tổn thương cấu trúc ∙ Nhồi máu não (chỉ một số vị trí nhồi máu não mới gây rối loạn ý thức) ∙ Xuất huyết não ∙ Tràn dịch não ∙ U não Suy phủ tạng ∙ Suy gan ∙ Suy thận Bệnh tâm thần
Rối loạn ý thức l 1187 ∙ Nïëu coá chêën thûúng hoùåc nghi ngúâ coá chêën thûúng, cêìn bêët àöång cöåt söëng ngay lêåp tûác vaâ laâm thùm doâ chêín àoaán hònh aãnh àïí phaát hiïån hoùåc loaåi trûâ gêîy xûúng hoùåc di lïåch cöåt söëng. Biểu hiện lâm sàng Khám thực thể ∙ Tòm caác dêëu hiïåu bïånh lyá toaân thên coá liïn quan àïën hön mï (v.d., xú gan, coá cêìu nöëi maåch maáu àïí loåc maáu, ban àoã cuãa nhiïîm khuêín huyïët naäo mö cêìu) hoùåc dêëu hiïåu cuãa chêën thûúng vuâng soå naäo (v.d., caác vïët thûúng húã, tuå maáu quanh höëc mùæt hoùåc vuâng xûúng chuäm, chaãy maáu hoâm nhô). Caác thùm khaám thûåc thïí vaâ thùm khaám thêìn kinh coá thïí giuáp phaát hiïån caác bïånh lyá toaân thên (v.d., viïm phöíi) hoùåc dêëu hiïåu thêìn kinh (höåi chûáng maâng naäo hoùåc liïåt) giuáp thu heåp caác chêín àoaán phên biïåt. ∙ Thoaát võ naäo xaãy ra khi coá töín thûúng choaán chöî hoùåc phuâ naäo gêy àeâ àêíy mö naäo. Cêìn phaãi phaát hiïån vaâ àiïìu trõ ngay lêåp tûác thoaát võ naäo. Nïëu coá nguy cú thoaát võ naäo, bïånh nhên cêìn àûúåc theo doäi saát úã àún võ àiïìu trõ tñch cûåc chuyïn khoa thêìn kinh hoùåc phêîu thuêåt thêìn kinh vaâ khaám thêìn kinh liïn tuåc àïí phaát hiïån caác dêëu hiïåu àe doåa thoaát võ naäo. ∘ Triïåu chûáng vaâ dêëu hiïåu khöng àùåc hiïåu cuãa tùng aáp lûåc nöåi soå göìm àau àêìu, buöìn nön, nön, tùng huyïët aáp, nhõp chêåm, phuâ gai thõ, liïåt dêy VI, nhòn múâ thoaáng qua hoùåc röëi loaån yá thûác. ∘ Thoaát võ höìi haãi maä do caác töín thûúng vuâng trïn lïìu möåt bïn gêy ra. Triïåu chûáng súám nhêët laâ giaän àöìng tûã cuâng bïn töín thûúng, yá thûác chêåm vaâ liïåt nûãa ngûúâi, luác àêìu àöëi bïn vúái töín thûúng sau àoá cuâng bïn töín thûúng (höåi chûáng Kernohan). ∘ Thoaát võ trung têm do caác töín thûúng úã mùåt trong baán cêìu hoùåc caã 2 bïn gêy ra. Caác triïåu chûáng bao göìm röëi loaån yá thûác nùång dêìn, röëi loaån nhõp thúã kiïíu Cheynes-Stokes hoùåc hö hêëp bònh thûúâng, sau àoá xuêët hiïån tùng thöng khñ trung ûúng, àöìng tûã cöë àõnh úã giûäa vaâ mêët phaãn xaå, mêët khaã nùng nhòn lïn trïn vaâ duöîi cûáng tûá chi. ∘ Thoaát võ haånh nhên tiïíu naäo xaãy ra khi aáp lûåc cuãa vuâng höë sau àeâ àêíy haånh nhên tiïíu naäo qua löî chêím, cheân eáp vaâo haânh naäo. Caác dêëu hiïåu göìm röëi loaån yá thûác, nhõp thúã khöng àïìu hoùåc ngûâng thúã. ∙ Nhòn chung, thùm khaám thêìn kinh cêìn nhêån àõnh àûúåc khaã nùng têåp trung, khaã nùng duy trò vaâ thay àöíi chuá yá cuãa bïånh nhên. Do luön luön coá sûå thay àöíi nïn cêìn khaám laåi nhiïìu lêìn. ∙ Mûác àöå tri giaác coá thïí àûúåc àaánh giaá möåt caách baán àõnh lûúång vaâ theo doäi bùçng thang àiïím Glasgow (Glasgow coma scale–GCS), thêëp nhêët laâ 3 àiïím (khöng àaáp ûáng) vaâ cao nhêët laâ 15 àiïím (bònh thûúâng). ∙ Nhõp thúã vaâ kiïíu thúã
1188 l Ch. 26 • Bệnh lý thần kinh ∘ Kiïíu thúã Cheynes-Stokes (pha ngûâng thúã xen vúái pha thúã nhanh vaâ maånh dêìn röìi chêåm vaâ yïëu dêìn sau àoá laåi àïën pha ngûâng thúã) xuêët hiïån trong hön mï liïn quan àïën chuyïín hoáa vaâ caác töín thûúng trïn lïìu, cuäng nhû trong bïånh phöíi maån tñnh vaâ suy tim sung huyïët (congestive heart failure–CHF). ∘ Tùng thöng khñ thûúâng thêëy trong toan chuyïín hoáa, giaãm oxy maáu, viïm phöíi hoùåc caác bïånh phöíi khaác nhûng cuäng coá thïí thêëy úã caác töín thûúng phêìn trïn thên naäo. ∘ Ngûâng thúã keáo daâi cuöëi thò hñt vaâo (apneustic breathing), thúã tûâng cuåm (cluster breathing, pha ngûâng thúã, xen keä vúái pha thúã nhanh, ngùæn) vaâ nhõp thúã thêët àiïìu (ataxic breathing, nhõp thúã khöng àïìu vaâ khöng coá quy tùæc) laâ caác dêëu hiïåu cuãa töín thûúng thên naäo vaâ thûúâng laâ dêëu hiïåu àe doåa ngûâng thúã. ∙ Kñch thûúác àöìng tûã vaâ phaãn xaå aánh saáng ∘ Kñch thûúác àöìng tûã khöng àïìu úã nhûäng bïånh nhên röëi loaån yá thûác cêìn àûúåc chêín àoaán ngay lêåp tûác (v.d., chuåp cùæt lúáp vi tñnh soå naäo) hoùåc loaåi trûâ thoaát võ naäo hoùåc àiïìu trõ ngay thoaát võ naäo nïëu coá. Kñch thûúác àöìng tûã khöng àïìu coá thïí laâ triïåu chûáng thûåc thïí hoùåc do thuöëc giaän àöìng tûã (v.d., scopolamine, atropine) vò vêåy cêìn àûúåc thùm khaám möåt caách hïå thöëng. ∘ Àöìng tûã co nhoã nhûng coân phaãn xaå aánh saáng coá thïí gùåp trong quaá liïìu ma tuáy, bïånh naäo do chuyïín hoáa vaâ töín thûúng cêìu naäo. ∘ Àöìng tûã cöë àõnh úã giûäa gúåi yá töín thûúng trung naäo hoùåc thoaát võ qua lïìu. ∘ Àöìng tûã cöë àõnh vaâ giaän caã 2 bïn gùåp trong bïånh naäo do thiïëu oxy nùång hoùåc ngöå àöåc thuöëc (v.d., scopolamine, atropine, glutethimide, hoùåc methanol). ∙ Cûã àöång mùæt ∘ Khaám phaãn xaå mùæt buáp bï (nïëu khöng coá töín thûúng cöåt söëng cöí) bùçng caách xoay nhanh àêìu bïånh nhên theo chiïìu ngang hoùåc theo chiïìu doåc. Nïëu chûác nùng vêån nhaän cuãa thên naäo coân nguyïn veån, trong khi hön mï, seä thêëy nhaän cêìu vêån àöång ngûúåc vúái hûúáng xoay àêìu. ∘ Khaám phaãn xaå nhaän cêìu tiïìn àònh (Oculovestibular reflex) àûúåc tiïën haânh nïëu nghi ngúâ chêën thûúng cöåt söëng cöí hoùåc mêët phaãn xaå mùæt buáp bï. Chûác nùng vêån nhaän cuãa thên naäo coân nguyïn veån nïëu nhaän cêìu vêån àöång vïì phña tai àûúåc búm nûúác laånh. Vêån àöång nhaän cêìu theo chiïìu doåc coá thïí thùm doâ bùçng nghiïåm phaáp kñch thñch àöìng thúâi caã 2 tai bùçng caách búm nûúác (nûúác laånh → mùæt vêån àöång xuöëng dûúái, nûúác êëm → mùæt vêån àöång lïn trïn). ∘ Nïëu khöng coá tiïìn sûã duâng thuöëc (v.d., barbiturates, phenytoin, caác thuöëc gêy liïåt cú) hoùåc bïånh lyá coá tûâ trûúác nhû liïåt cú vêån nhaän ngoaâi tiïën triïín thò mêët vêån àöång nhaän cêìu 2 bïn cho thêëy töín thûúng cêìu naäo 2 bïn. ∘ Mêët liïn húåp vêån àöång nhaän cêìu gúåi yá töín thûúng thên naäo. ∘ Hai mùæt nhòn cöë àõnh vïì 1 phña gúåi yá töín thûúng cêìu naäo möåt bïn hoùåc töín thûúng thuây traán. Kïët húåp triïåu chûáng liïåt nûãa ngûúâi, phaãn xaå mùæt buáp bï vaâ