Tiêu đề Pielonefritis aguda.pdf ✅

María Fernanda Jiménez Marco Pielonefritis aguda Definiciones • Pielonefritis → Infección ascendente de un patógeno bacteriano que infecta la pelvis renal y el riñón o Simple → se puede tratar como px ambulatorio con antibióticos orales o Complicada → se requiere tx hospitalario con antibióticos IV • IVU complicada → IVU que posiblemente se ha extendido más allá de la vejiga (fiebre u otros síntomas sistémicos, pielonefritis sospechada o documentada e IVU con sepsis o bacteriemia) Cistitis simple aguda • IVU aguda que se presume que está confinada a la vejiga • No hay signos o síntomas que sugieran una infección del tracto superior o sistémica IVU aguda complicada • IVU aguda acompañada de signos o síntomas que sugieren la extensión de la infección más allá de la vejiga: o Fiebre (>37.7°C) o Escalofríos, rigores, fatiga o malestar significativo más allá de la línea de base, u otras características de la enfermedad sistémica o Dolor en el flanco o Sensibilidad en el ángulo costovertebral o Dolor pélvico o perineal en hombres Poblaciones especiales con consideraciones de gestión únicas • Mujeres embarazadas • Receptores de trasplante renal Consideraciones • La pielonefritis es una infección urinaria complicada independientemente de las características del px • No se considera automáticamente que los px con anomalías urológicas subyacentes (nefrolitiasis, estenosis, stents o desviaciones urinarias), afecciones inmunocomprometidas (neutropenia o VIH avanzado) o DM mal controlada tengan una infección urinaria complicada si no tienen síntomas preocupantes de infección sistémica del tracto superior o Riesgo de infección más grave • Tampoco se considera automáticamente a los hombres con IVU aguda en ausencia de síntomas preocupantes, aunque siempre debe considerarse la afectación prostática Epidemiología • 9.1-31% de los casos de sepsis anualmente • Mortalidad 16.1% anual (5% en <25â y 43% en >64â) • Mujeres tienen 5x más probabilidades de ser hospitalizadas que los hombres hasta los 65â, luego se iguala • Factores de riesgo en mujeres sanas → relaciones sexuales (3 o más veces por semana en los últimos 30 días), una nueva pareja sexual en el último año, uso de espermicida, IVU en los últimos 12 meses, madre con antecedentes de IVU, DM e incontinencia urinaria • FR +imp para IVU complicada → obstrucción del TU • Trimodal en mujeres → 0-4, 15-35 y >50 • Bimodal en hombres → 0-4, >35 Microbiología • Causa +frec → E. coli • Otros → enterobacteriaceae (Klebsiella spp y Proteus spp), Pseudomonas, enterococos y estafilococos (SASM y SARM) o Pseudomonas → exposición o instrumentación de atención médica o Staphylococcus saprophyticus → causa ocasional de pielonefritis en mujeres jóvenes por lo demás sanas • Factores de riesgo para IVU con microorganismos resistentes → uso reciente de antimicrobianos de amplio espectro (FQ, TMP-SMX, cefalosporinas 3a...), exposiciones a la atención médica (hospitalización!)y viajes a lugares donde prevalecen organismos resistentes • Ascenso a través de la uretra y uréteres • Px con DM: Klebsiella, Enterobacter, Clostridium, Cándida. o Riesgo elevado de desarrollo: pielonefritis enfisematosa, necrosis papilar. (falla renal) • Px inmunosuprimidos: Desarrollo de pielonefritis subclínica, infecciones por bacterias no entéricas o Bacterias aerobias, G- y cándida o Px con trasplante renal: Desarrollo de pielonefritis en los 2 primeros meses (30-50%) Fisiopatología • By invasión bacteriana del parénquima renal • Bacterias llegan al riñón por: o Ascenso a través del tracto urinario inferior o A través del torrente sanguíneo (translocación) • E. coli →adhesinas resistentes a manosa → colonización y patogenia → se adhieren a las células epiteliales → resistencia la acción limpiadora del flujo de orina y vaciamiento vesical • UPEC se adhiere al urotelio (pili) → desencadena respuesta • Inflamatoria → Intervienen 2 factores → glucoesfingolípido y TLR4 →liberación de quimiocinas. • Respuesta inflamatoria → quimiocinas (IL 1,6,8) se liberan y se adhieren a CXCR1 → permite a PMN cruzar barrera epitelial en orina → eliminación bacteriana
María Fernanda Jiménez Marco Cuadro clínico Presentación típica • Cistitis → disuria, frecuencia y urgencia urinaria, dolor suprapúbico y hematuria; fiebre u otras características de enfermedad sistémica (escalofríos, fatiga o malestar) si es complicada • Pielonefritis → fiebre, escalofríos, dolor en el costado, sensibilidad en el ángulo costovertebral y náuseas/vómitos; síntomas de cistitis pueden estar o no presentes o Atípicos → dolor en epigastrio o en parte inf del abdomen • Hombres → prostatitis → considerar en hombres con síntomas de cistitis que son recurrentes o se acompañan de dolor pélvico o perineal • Piuria Complicaciones • Bacteriemia, sepsis, disfx de múltiples órganos, shock y/o insufx renal aguda o +Probable en px con obstrucción del tracto urinario, instrumentación reciente del tracto urinario u otras anomalías del tracto urinario, y en px ancianos o DM • Progresión de la pielonefritis a absceso corticomedular renal, absceso perinefrico, pielonefritis enfisematosa o necrosis papilar o FR → obstrucción del tracto urinario y DM • Variante rara → pielonefritis xantogranulomatosa → destrucción masiva del riñón por el tejido granulomatoso o Contexto de obstrucción by cálculos renales infectados o Semanas o meses de signos y síntomas insidiosos e inespecíficos → malestar general, fatiga, náuseas o dolor abdominal Diagnóstico • Sospechar IVU complicada en px con disuria, frecuencia o urgencia urinaria, o dolor suprapúbico que también tienen fiebre, escalofríos, dolor en el costado, dolor pélvico o perineal (en hombres), o que de otra manera parecen clínicamente enfermos o También en px con fiebre no localizada o sepsis • Sospechar pielonefritis aguda en px con fiebre, dolor en el costado, incluso en ausencia de síntomas típicos de cistitis • Px ancianos o debilitados → signos o síntomas inespecíficos como caídas, cambio en el estado fx o mental Examen físico • Evaluar ángulo costovertebral, sensibilidad abdominal y suprapúbica • Mujeres jóvenes sexualmente activas → examen pélvico si los síntomas no son convincentes → evaluar movimiento cervical o sensibilidad uterina para enfermedad inflamatoria pélvica • Hombres con síntomas → examen rectal para evaluar próstata sensible o edematosa → prostatitis aguda Laboratorios • Orina para análisis (microscopía o tira reactiva) + cultivo con prueba de susceptibilidad o Resultados informan el dx o Al menos 10,000 UFC/mm3 + clínica = Dx • Ausencia de piuria (>5-10 leucocitos/campo)→ dx alternativo • Cilindros leucocitarios → origen renal de la piuria • Test de esterasa leucocitaria con tira reactiva (S=75%, E=94-98%) • Test de producción de nitritos (S=92-100%, E=35-85%) • Crecimiento de bacterias en cultivo también apoya el dx • Prueba de embarazo • Hemocultivos si hay sepsis o enfermedad grave • Proteinuria <2 g/día, si es >3 g/día pensar en glomerulonefritis Imágenes • La mayoría no justifica imagen ni para dx ni para tx • Reservadas para o Px gravemente enfermos o Síntomas clínicos persistentes a pesar de 48-72 h de tx antimicrobiana adecuada o Sospecha de obstrucción del tracto urinario (↓fx renal o ↓precipitada en el gasto urinario) o Síntomas recurrentes dentro de pocas semanas de tx • Objetivo → evaluar un proceso que pueda retrasar la respuesta a tx o justificar la intervención (cálculo u obstrucción) o dx de complicación (abscesos) • TC de abdomen y pelvis (con y sin contraste) → detecta factores anatómicos o fisiológicos asociados a IVU complicada o Más sensible que urografía excretora o USG renal o Sin contraste → cálculos, infecciones formadoras de gases, hemorragia, obstrucción y abscesos o Contraste → alteraciones en la perfusión renal o Hallazgos → lesiones hipodensas localizadas by isquemia inducida by marcada infiltración neutrofílica y edema o normal en infección leve • USG o Px en los que la exposición al contraste o radiación es indeseable ***Bacteriuria (≥105 UFC/ml) con o sin piuria en ausencia de cualquier síntoma → bacteriuria asintomática → no justifica tx en px no embarazadas que no se someten a cx urológica***
María Fernanda Jiménez Marco Tratamiento Tx antimicrobiano • Debe iniciarse con prontitud, teniendo en cuenta los factores de riesgo de resistencia a los medicamentos, incluyendo el uso previo de antimicrobianos y los resultados de los cultivos de orina recientes Px MDR Tx Hospitalizado con: Enf crítica UCI u Obstrucción del TU N/A • Vancomicina 15 a 20 mg/kg IV c/8 a 12 h con o sin dosis de carga + • Un carbapenémico antipseudomonal: o Imipenem 500 mg IV c/6 h o o Meropenem 1 g IV c/8 h o o Doripenem 500 mg IV c/8 h Otros px hospitalizados No • Ceftriaxona 1 g IV una vez al día o • Piperacilina-tazobactam 3.375g IV c/6h • Alternativas: o Levofloxacina 750 mg IV u VO al día o Ciprofloxacina 400 mg IV 2 veces al día o Ciprofloxacina 500 mg VO 2 veces al día o Ciprofloxacina de liberación prolongada 1000 mg por vía oral una vez al día Sí • Piperacilina-tazobactam 3.375 g IV c/6 horas o • Un carbapenémico antipseudomonal: o Imipenem 500 mg IV c/6 horas o o Meropenem 1 g IV c/8 horas o o Doripenem 500 mg IV c/8 horas Px ambulatorios No, sin FR de EA de FQ Para px con ↓riesgo de resistencia/toxicidad a las FQ: • Ciprofloxacina 500 mg VO 2 veces al día x 5-7 días o • Ciprofloxacina de liberación prolongada 1000 mg VO una vez al día x 5-7 d o • Levofloxacina 750 mg VO una vez al día x 5-7 días No, pero EA de FQ Para los px que no pueden usar una FQ: • Una dosis de un agente parenteral de acción prolongada: o Ceftriaxona 1 g IV o IM 1 vez o o Ertapenem 1 g IV o IM 1 vez o o Gentamicina 5 mg/kg IV o IM 1 vez o o Tobramicina 5 mg/kg IV o IM 1 vez • Seguido de uno de los siguientes: o TMP-SMX una tableta de doble concentración VO 2 veces al día x 7- 10 días o o Amoxicilina-clavulanato 875 VO 2 veces al día x 10-14 días o o Cefpodoxima 200 mg VO 2 veces al día x 10-14 días o o Cefdinir 300 mg VO 2 veces al día x 10-14 días o o Cefadroxilo 1 g VO 2 veces al día x 10-14 días Sí • Ertapenem 1g IV o IM una vez Seguido de: • Ciprofloxacina 500 mg VO 2 veces al día x 5-7 días o • Ciprofloxacina de liberación prolongada 1000 mg VO 1 vez al día x 5-7 días o • Levofloxacina 750 mg VO al día x 5-7 d Datos del dr: si la resistencia a FQ es <12%, sí puedo usarlas como 1a línea; si es más me voy con las que son dosis únicas + 2a línea (TMP-SMX o amoxicilina clavulanato) En el ambiente hospitalario es más frecuente la resistencia, por lo que la 1a línea sería los beta lactámicos (ampicilina, piperacilina, ceftriaxona...) Multidrogorresistentes: carbapenémicos Si tras 48-72 h reevaluar clínica + cultivo, si no responde, cambiar tx Consideraciones • Resultados de cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad → confirmar que el régimen empírico está activo y adaptarlo si es apropiado (a uno de menor espectro) • Inicio con régimen parenteral → cambio a oral una vez que los síntomas hayan mejorado o Levofloxacina 750 mg 1 vez al día o Ciprofloxacina 500 mg 2 veces al día o 1000 mg liberación prolongada 1 vez al día o TMP-SMX una tableta de doble concentración (160-800 mg) VO 2 veces al día • Si Enterococcus aislado → amoxicilina 500 mg VO c/8 h o 875 mg 2 veces al día • Evitar uso de nitrofurantoína, fosfomicina y pivmecillinam porque no alcanzan niveles tisulares adecuados fuera de la vejiga • Duración total de tx → 5-14 días o FQ → 5-7 días o TMP-SMX → 7-10 días o Beta lactámicos → 10-14 días o Puede durar más si hay piedras con infección que no se puede eliminar Indicaciones para la hospitalización • Sepsis o gravemente enfermos • Fiebre persistentemente alta >38.4°C o dolor • Debilidad o incapacidad para mantener la hidratación oral o tomar medicamentos orales • Sospecha de obstrucción del tracto urinario o preocupaciones con respecto a la adherencia del px • Manejo ambulatorio en px con IVU complicada leve- moderada que pueden estabilizarse y darse de alta con antimicrobianos orales Segumiento • Mejoría clínica rápidamente si la tx antimicrobiana es efectiva • Evaluación adicional + imágenes + cultivo si o Empeoran después de inicio de antimicrobianos o Síntomas persistentes después de 48-72 h de tx o Síntomas recurrentes dentro de unas pocas semanas • Si debutaron con hematuria, repetir análisis de orina para evaluar la hematuria persistente
María Fernanda Jiménez Marco Referencias • Hooton, TM, Gupta, K. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. (202 1) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Pielonefritis. (2022). In Clinicalkey [Clinical Overview]. https://www - clinicalkey - es.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/derived_clinical_overview /76 -s2.0 -B9780323755702007724 • Fulop, T. (2021). Acute Pyelonephritis. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/245559 -overview