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María Fernanda Jiménez Marco Edema agudo pulmonar Introducción • Sx caracterizado por la ocupación de los espacios alveolares por líquido y cuyas principales manifestaciones son disnea e hipoxemia • Presentación del EAP-C y NC es similar, pero el tx y pronóstico son diferentes Clasificación y fisiopatología Edema pulmonar cardiogénico (EAP-C) • Caracterizado por fx ventricular anormal (sistólica o diastólica) que produce ↑presiones de llenado del ventrículo izquierdo, ↑presión hidrostática de los capilares pulmonares, ↑trasudado del plasma hacia los alveolos y, finalmente, ocupación alveolar • 58.4% de los px con insufx cardiaca aguda de novo y 43.2% de los que ingresan por insufx cardiaca crónica descompensada • Mortalidad 7.1% en px con insufx cardiaca Edema pulmonar no cardiogénico (EAP-NC) • Caracterizado por ↑permeabilidad capilar → ↑movimiento de agua, proteínas y sustancias inflamatorias desde el espacio intravascular al espacio intersticial y los alveolos o No hay ↑presión capilar pulmonar • Tipo +grave e imp → sx insufx respiratoria aguda (SIRA) • Otras causas → ascenso a altitudes de 3,600-3,900 msnm, padecimientos neurológicos, embolia pulmonar, toxicidad por fármacos (opioides o salicilatos), o reexpansión pulmonar, entre otras Tipos de edema pulmonar: Clínicamente Cardiogénico No cardiogénico Disfx diastólica y/o sistólica en VI → ↑presión hidrostática en capilares pulmonares • Insufx cardíaca izquierda • Regurgitación mitral • Estenosis aórtica • Isquemia miocárdica • Arritmias • Cardiomiopatías • Urgencia hipertensiva Lesión endotelial • Near drowning • O2 therapy, post- intubation • Trauma, transfusion • CNS > neurogenic • Allergic alveolitis • Renal failure • Drugs • Inhalated toxins • Altitude • Contusion • Otros: TEP, infección y sepsis Factores de riesgo y desencadenantes EAP-C • Insufx cardiaca crónica descompensada • Sx coronarios agudos Deterioro súbito Deterioro progresivo Arritmias Infecciosas (neumonía) Síndromes coronarios agudos Exacerbación de EPOC/asma Valvulares Anemia Tromboembolia pulmonar Enfermedad renal crónica Emergencia hipertensiva Transgresión dietética y farma Taponamiento cardíaco Hipertensión descontrolada Síndromes aórticos Trastornos tiroideos Miocardiopatía periparto Fármacos (AINE, esteroides) SIRA Directos Directos Neumonía Sepsis (foco no pulmonar) Aspiración Traumatismo mayor Lesión por inhalación Pancreatitis Contusión pulmonar Quemaduras Vasculitis pulmonar Choque no cardiogénico Casi ahogamiento Sobredosis de drogas Transfusión masiva Manifestaciones clínicas • Disnea súbita o empeoramiento de una previa • Dolor torácico (cardiogénico) • Ansiedad • Estertores bilaterales • Expectoración rosada, blanco-espumosa • Cardiogénico → S3 o soplo, ↑presión venosa yugular, edema periférico
María Fernanda Jiménez Marco Diagnóstico Clínica + Rx tórax compatible Rx de tórax • Normal en 20% de px con insufx cardiaca aguda • Hallazgos: ABCD A: Alveolar opacification & B: Batwinging • Por el paso del líquido del intersticio a los alveolos • Imagen en alas de mariposa o de murciélago • Opacidad perihiliar → periferia • Broncograma aéreo C: Cardiomegalia, cefalización • Dilatación de vasos sanguíneos en campos pulmonares superiores • Presión normal AI 5-10 mmHg; la cefalización de flujos ocurre si la presión es >10-15 mmHg • Notables en el cardiogénico D: Diffuse intersticial thickening (septal lines) • Aparición de las líneas de Kerley por engrosamiento de los septos interlobulares por infiltrado edematoso • A → finas, largas, rectas, en ápices • B → finas, cortas (2 cm), rectas, a nivel costodiafragmático Se observa la cardiomegalia, opacidad alveolar en forma de alas de murciélago (sombreado verde), líneas B de Kerley (punteadas blancas) y las A (punteadas naranjas)... las flechas son derrame pleural bilateral Característica Cardiogénico SIRA Silueta cardíaca Aumentada Normal Intersticio vascular Normal o aumentado Normal o disminuido Distribución del flujo pulmonar Invertida Balanceada Manguitos peribronquiales Común Poco común Distribución del edema Central Periférico, parches Broncograma aéreo Poco común Común Derrame pleural Muy común Poco común TAC • Patrón de distribución de edema • Estimar grado de edema según voxelx → unidades Hounsfield • Hallazgos similares • Otros → engrosamiento haz broncovascular y del tabique interlobulillar USG torácico • Imágenes en cola de cometa SIRA → criterios de Berlín • Tiempo → síntomas respiratorios aparecen en los primeros 7 de la presentación del evento desencadenante • Imagen → opacidades bilaterales sugerentes de EAP en rx o tc • Origen del edema → no se explica completamente por insufx cardiaca o sobrecarga de volumen • Oxigenación → alterada Tratamiento (EAP-C) Estudios para pedir • QS: BUN, creatinina, glucosa, electrolitos, enzimas hepáticas • ECG • BNP, NT-proBNP • Otros: TSH, dímero D • Gasometría → hipoxemia tras cierto tiempo → primero alcalosis respiratoria → luego acidosis respiratoria Criterios de hospitalización • Disnea persistente y significativa • Inestabilidad hemodinámica, arritmias recurrentes, ICA y SICA asociados • Ingreso a UCI/UCC o FR >25 rpm, FC <40 o >130 rom, PAS <90 mmHg o Intubación o necesidad, SatO2 <90% a pesar de oxigenoterapia, músculos accesorios de respiración o Signos o síntomas de hipoperfusión
María Fernanda Jiménez Marco Farmacoterapia • Normotensión (PAS 90-160 mmHg) o Vasodilatadores diuréticos → furosemida (ampolla 20 mg/2 ml) → 2,4 o 6 amp en bolo IV o Otros vasodilatadores (1a línea en hipotensos) → nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, nitroprusiato de sodio ▪ En ellos la fisiopato es por la respuesta vasopresora, no por sobrecarga de volumen o Otros → dobutamina, digoxina si hay FA • Hipertensión (PAS >160 mmHg o PAD >110 mmHg) o Mismo que normotensión o Si persisten cifras elevadas → captopril 25 mg sublingual, se puede repetir a los 10-20 min • Hipotensión (PAS <80 mmHg) o Dopamina o Noradrenalina si no es suficiente • Contraindicados → dobutamina, nitroglicerina ***Colocar al px sentado con los pies colgando ***Monitorizar signos vitales y diuresis Referencias • Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Herrero AG. Edema agudo pulmonar cardiogénico y no cardiogénico. En: Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 7e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016 • Desai, S. Urgencias cardiacas. Insuficiencia cardiaca grave, incluyendo edema pulmonar. En: Diagnóstico y tratamiento en medicina de urgencias, 7e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015 • Garan, AR. Pathophysiology of cardiogenic pulmonary edema. (2022) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Meyer, TE. Approach to diagnosis and evaluation of acute decompensated heart failure in adults. (2022) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Guía de práctica clínica de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2008;61(12)