Tiêu đề BLOCK 21_A.pdf ✅

www.dientamdo.com BLOCK 21 – ANSWER WWW.DIENTAMDO.COM
1 BLOCK 21 – ANSWER Copyright© www.dientamdo.com ECG1 Chẩn đoán: Hội chứng QT kéo dài (bẩm sinh). ECG này cho thấy nhịp xoang với QT kéo dài lên tới 0.6 giây. Chú ý sóng T rộng, có móc (cũng có thể là sóng U) ở các chuyển đạo trước tim. Đặc điểm này có thể giúp xác định những bệnh nhân QT kéo dài có nguy cơ cao tiến triển đến xoắn đỉnh, ngất và đột tử. Những bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao với ngất liên tục hoặc đột tử thường có chỉ định cấy máy khử rung (ICD) kèm sử dụng thuốc chẹn beta. Có hơn 12 cơ chế khác nhau đã được phát hiện liên quan đến cơ chế bệnh sinh của hội chứng QT kéo dài bẩm sinh. Cũng có rất nhiều thuốc có thể gây ra QT kéo dài và từ đó làm tăng nguy cơ của xoắn đỉnh và đột tử. Việc đo đoạn QT như thế nào cho đúng thì thật sự rất khó và hiện tại vẫn đang còn tranh cãi nhiều. Trên thực tế, các bác sĩ nên sử dụng đoạn QT dài nhất (Thường được thấy ở các chuyển đạo trước tim), và không nhất thiết phải đo cố định ở một chuyển đạo nào đó như chuyển đạo II hay các chuyển đạo khác (hãy tham khảo thêm các video ở chương 1 để biết cách đo chính xác nhất). Một số phương pháp điều chỉnh chiều dài đoạn QT theo nhịp tim cũng đã được đề cập; nhưng trên thực tế vẫn chưa có phương pháp nào được đồng thuận (phương pháp thường hay sử dụng nhất là đo QTc). Có nhiều phương pháp đo tự động cũng đã được phát triển – nhưng đoạn QT được đo bằng máy điện tâm đồ (con số nằm trên góc tờ giấy điện tâm đồ mà các bác sĩ thường sử dụng để tham khảo) phải luôn luôn được kiểm chứng lại. Vì trường hợp nếu có sóng T cường độ điện thế thấp, nhưng kéo dài thường dẫn đến việc máy sẽ đo khoảng QT ngắn hơn giá trị thật của nó (thậm chí tự đo cũng vậy), do không xác định được điểm cuối của sóng T. ECG 2 Đáp án: Mắc nhầm các chuyển đạo chi. Bệnh nhân này bị mắc nhầm chuyển đạo ở tay phải và tay trái. Các dấu hiệu giúp bạn nhận ra điều này nằm ở sóng P và phức bộ QRS bị đảo ngược ở chuyển đạo I. Khi bạn thấy sóng P và phức bộ QRS âm ở chuyển đạo I, chẩn đoán thường là do mắc nhầm 2 điện cực ở 2 tay. Đảo ngược phủ tạng cũng có thể xảy ra, tuy nhiên, trong đảo ngược phủ tạng sự tiến triển của sóng R ở các chuyển đạo trước tim phía bên trái sẽ bị mất (trong trường hợp bệnh nhân này vẫn tiến triển bình thường). Một dấu hiệu khác ở bệnh nhân này là không có sự tương đồng về hình dáng của phức bộ QRS ở chuyển đạo I và chuyển đạo V6 (nếu mắc đúng thường sẽ có một sự tương đồng nhất định về QRS ở 2 chuyển đạo này). Nhịp MAT không phải trong tình huống này là vì ta không thấy nhiều hình dáng của sóng P. Tiến triển của sóng R (R wave progression)
2 BLOCK 21 – ANSWER Copyright© www.dientamdo.com Tiến triển sóng R bình thường (Normal R wave progression) là hiện tượng trong đó từ chuyển đạo V1 đến chuyển đạo V6, có sự biến đổi liên tục của sóng R, thay đổi từ sóng S chiếm ưu thế thành sóng R chiếm ưu thế. Thông thường thì chiều cao của sóng R sẽ tăng dần lên cho đến V4 sau đó giảm xuống. Nhịp tim thay đổi ở bệnh nhân này là loạn nhịp xoang do hô hấp, đây là một hiện tượng sinh lý bình thường ở những người trẻ khỏe mạnh. ECG3 Đáp án: C – Điều trị bảo tồn với thuốc giảm đau NSAIDs ECG của bệnh nhân này phù hợp với viêm màng ngoài tim cấp. Luôn luôn nghĩ đến nhồi máu cơ tim khi bạn thấy ST chênh lên trên điện tâm đồ, nhưng cũng không được quên các chẩn đoán phân biệt của ST chênh lên bao gồm 1) Các tình trạng thiếu máu cơ tim (nhồi máu cơ tim, cơn đau ngực Prinzmetal, phình tâm thất), 2) viêm màng ngoài tim, 3) Block nhánh trái (ở V1 – V3) và 4) Bình thường ( hiện tượng tái cực sớm lành tính) (J point Elevation – Điểm J chênh lên). Ở ECG này có 2 đặc điểm giúp bạn chẩn đoán viêm màng ngoài tim: Thứ nhất đó là hình ảnh ST chênh lên ở nhiều chuyển đạo (I, II, III, aVF, V3 – V6). Trong nhồi máu cơ tim thì ST chênh lên thường có tính chất khu trú (dưới, trước, sau, bên), và thường (nhưng không phải luôn luôn) đi kèm với hình ảnh soi gương ST chênh xuống. Thứ 2, sự dịch chuyển của đoạn PR do thương tổn dưới nội mạc của tâm nhĩ. PR chênh lên nhìn thấy rõ ở aVR và PR chênh xuống nhìn thấy rõ nhất ở chuyển đạo II, aVF, V4 – V6. Xét nghiệm nồng độ troponin và CK-MB, và siêu âm tim qua thành ngực (để đánh giá dịch màng ngoài tim và các dấu hiệu có thể thấy của viêm cơ tim lan tỏa) sẽ rất hữu ích trên bệnh nhân này, sau khi đã khai thác bệnh sử đầy đủ và thăm khám lâm sàng. ECG 4 Đáp án: tăng kali máu Bệnh nhân này bị tăng kali máu với nồng độ Kali là 8.7 mEq/L do suy thận cấp. Hình ảnh ECG sẽ cho thấy sóng T cao nhọn đối xứng khi nồng độ Kali máu vượt quá 6mEq/L. ECG này cho thấy sóng P có nguồn gốc từ nút xoang nhưng nó rất dẹt và rộng trông có vẻ như nó chẳng khử cực tâm nhĩ, điều này thể hiện một điều rằng sự dẫn truyền xung động từ nút xoang đi thẳng xuống tâm thất qua bộ nối và hệ thống dẫn truyền trong thất mà không khử cực tâm nhĩ, người ta gọi hiện tượng này là “sino – ventricular conduction” (tạm dịch là dẫn truyền nút xoang tâm thất), đây là một hình ảnh thường gặp trong tăng kali máu nặng. Hình ảnh dẫn truyền kiểu như thế này có thể bị nhầm lẫn với nhịp bộ nối nếu quan sát không kỹ và không phát hiện ra sóng P. Phức bộ QRS hẹp trong trường hợp này thì không điển hình trong trường hợp tăng kali máu nặng. Một mức độ tăng kali máu nhẹ hơn có thể làm tăng sự dẫn truyền nhĩ thất. Chú ý là hình ảnh sóng T cao nhọn trong tăng kali máu chỉ là một hình ảnh mang tính chất tương đối, và không được tin tưởng tuyệt đối vào hình ảnh sóng T để chẩn đoán hay loại trừ tăng kali máu. Trên thực tế, ở một số trường hợp tăng kali máu đi kèm với phì đại thất trái, sóng T cao nhọn (tăng Kali máu) kết hợp với sóng T âm (rối loạn tái cực) sẽ dẫn đến hình ảnh sóng T tương đối bình thường. Các dấu hiệu điện thế tương đối thấp và nhịp chậm xoang ở bệnh nhân này chúng ta cũng có thể nghĩ đến trường hợp suy giáp/phù niêm, là bệnh lý cũng thường gây ra sóng P dẹt.
3 BLOCK 21 – ANSWER Copyright© www.dientamdo.com Chú ý là đôi khi nồng độ Kali của bệnh nhân tương đối cao nhưng có thể cũng không gây ra những biến đổi điển hình trên ECG do phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó bao gồm tốc độ tăng kali máu. Cho nên, không có sự tương quan giữa nồng độ Kali máu và hình ảnh biểu hiện trên ECG. ECG 5 Đáp án: C ECG của bệnh nhân này cho thấy nhịp của thất rất chậm (khoảng 32 lần/phút), cứ 1 sóng P của nhịp xoang không dẫn truyền thì xen kẽ với 1 sóng P dẫn truyền bình thường. Tốc độ của sóng P (nhịp xoang) là vào khoảng 64 lần trên phút. Khoảng PR cố định khoảng 200ms. Cho nên ở đây chính là block nhĩ thất độ 2 dẫn truyền 2:1. Khi nói đến block nhĩ thất độ 2, người ta thường đề cập tới 2 vị trí có thể bị block, đó là tại nút nhĩ thất và dưới nút nhĩ thất. Tuy nhiên, chúng ta không thể nào xác định chắc chắn vị trí của block (tại nút hay dưới nút) từ một ECG đơn thuần như thế này, với hình ảnh block nhĩ thất độ 2 với dẫn truyền nhĩ thất 2:1. Thông thường, trong block 2:1, nếu vị trí block là tại nút nhĩ thất thì thường đi kèm với phức bộ QRS hẹp và khoảng PR kéo dài, hoặc sự xuất hiện của block AV độ 2 mobitz I ở một vài đoạn. Block nằm dưới nút nhĩ thất (trong hệ thống His –Purkinje) thì có thể đi kèm với block nhánh và/hoặc khoảng PR <160ms. Có một số test tại giường có thể hữu ích trong trường hợp muốn định vị vị trí block trong block 2:1 mãn tính (tức là không có dấu hiệu của thiếu máu cơ tim hoạt động) đó là các nghiệm pháp hệ thần kinh tự động. Nghiệm pháp kích thích giao cảm (bằng cách thể dục nhẹ) có thể làm tăng nhịp tim và tăng khả năng dẫn truyền trong trường hợp vị trí block là tại nút nhĩ thất, nhưng sẽ làm chậm hơn nữa sự dẫn truyền trong trường hợp block dưới nút. Nghiệm pháp xoa xoang cảnh (nếu không có chống chỉ định) có thể làm chậm nhịp tim và làm chậm lại dẫn truyền nhĩ thất trong trường hợp block tại nút nhưng có thể giúp cải thiện hơn dẫn truyền nhĩ thất trong trường hợp block dưới nút. Việc đặt máy tạo nhịp cũng được chỉ định trong block nhĩ thất độ 2 dẫn truyền 2:1 nếu có triệu chứng cho dù block tại vị trí nào đi nữa mà không tìm thấy nguyên nhân cụ thể (ví dụ như thuốc, hoặc bệnh Lyme) và trường hợp không triệu chứng nếu vị trí block là dưới nút. Việc làm biểu đồ điện thế (electrogram) của bó his có thể giúp định vị chính xác vị trí của block. Bệnh nhân này có bị block AV độ 2 mobitz I dẫn truyền 3:1 tại một thời điểm khác, và sau đó quay trở lại dẫn truyền 1:1 ở một ECG tiếp theo sau đó, rất phù hợp với bệnh lý ở nút nhĩ thất (như giải thích ở trên). ECG này cũng cho thấy sự bất thường ở tâm nhĩ trái, trục điện tim lệch trái và phì đại tâm thất trái, cùng với những sự thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST – T. Phì đại tâm thất trái có thể là do tăng huyết áp, nhưng luôn luôn phải nghĩ đến tình huống hẹp động mạch chủ. ECG 6 Đáp án:C Nhịp nhĩ với block nhĩ thất thay đổi (variable AV block) Đây là nhịp nhanh nhĩ (không xoang) (tần số của nhịp nhĩ là 95 lần/phút) với block nhĩ thất độ 2 dẫn truyền 2:1, và block nhĩ thất độ 2 mobitz I dẫn truyền 3:2 (ở nhịp thứ 4 và nhịp thứ 5). Chú ý sóng P âm ở chuyển đạo II chứng tỏ ổ chủ nhịp ở đây không phải là nút xoang. Những bất thường khác có thể thấy trên ECG của bệnh nhân là: block nhánh phải, block phân nhánh trái trước, và QT kéo dài rõ. Bệnh nhân