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Después de llegar al tubo digestivo, los bacilos invaden la mucosa, principalmente del íleon por endocitosis, penetrando en las células epiteliales del intestino. Proliferan en la submucosa y provocan hiperplasia de las placas de Peyer. Se desplazan dentro de los macrófagos hasta los ganglios linfáticos mesentéricos y retroperitoneales, donde proliferan. Los síntomas clínicos aparecen en el momento en el que los bacilos pasan al torrente sanguíneo y se desplazan hacia nuevos lugares donde proliferarán. Las bacterias residen en los macrófagos del hígado, bazo y médula ósea y necesitan hierro para seguir creciendo. La bacteriemia es más intensa en la 1.a semana de la enfermedad. Un factor importante en la patogenia es la toxina tifoidea. Participa en la modulación de la respuesta inmune de la persona infectada. Se compone de las subunidades A y B y se asemeja a la toxina pertussis. Se puede producir daño de órganos sólidos y en el intestino delgado se produce una hiperergia en las placas de Peyer, con la consiguiente necrosis, ulceración y posteriormente sangrado o perforación de la pared intestinal. En la 4.a semana aparece una mejoría lenta de la situación clínica y la remisión de las lesiones. FIEBRE TIFOIDEA Definición La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica febril, aguda, de origen entérico, secundaria a a infección por S. typhi, aunque ocasionalmente puede ser ocasionada por S. Paratyphi A, S. schotmuelleri o S. hirschfeldii (antes S. paratyphi C). Epidemiología Problema para la salud pública en zonas en desarrollo de las regiones de África, Asia Sudoriental, el Mediterráneo Oriental y el Pacífico Occidental. Cada año enferman de fiebre tifoidea 9 millones de personas, de las que fallecen 110 000. (2019) Poblacionales sin acceso a agua salubre y a un saneamiento adecuado. El riesgo más alto lo corren los niños. MPSS Gómez Emmerth Gerardo Universidad Anáhuac Querétaro CESSA Amealco Etiología S. enterica subgrupo enterica serotipo Typhi (S. typhi), bacilo gramnegativo que pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Junto con S. enterica subgrupo enterica serotipos Paratyphi A, B y C (S. Paratyphi A, S. Paratyphi B, S. Paratyphi C) que causan la fiebre paratifoidea, reciben el nombre de bacilos tifoideos Salmonella. S. typhi tolera bien las temperaturas bajas y la sequedad, puede sobrevivir en el pH bajo del contenido gástrico. Los factores que disminuyen la acidez favorecen la penetración de las bacterias a los segmentos distales del tracto digestivo. Fisiopatologia Manifestaciones clínicas Fiebre ›39° C durante más de 72hs Cefalea Malestar general Tos seca Se recomienda considerar el diagnóstico clínico de fiebre tifoidea ante los siguientes datos: Constipación o diarrea Vómito Dolor abdominal Exantema macular Lengua Saburral Hepatomegalia Esplenomegalia Otras manifestaciones:
Se recomienda utilizar cualquiera de las dos vacunas autorizadas Ninguna de estas está indicada para los niños menores de 2 años La OMS recomienda la vacunación rutinaria contra la fiebre tifoidea en los siguientes casos: Niños mayores de 2 años de edad y adultos que viven en zonas endémicas de fiebre tifoidea Personas que viajan a regiones geográficas en donde es endémica Personas que viven en campos de refugiados Microbiólogos Trabajadores de sistemas de aguas de desagüe En situaciones de epidemia se recomienda la aplicación de la vacuna Vi en toda la población. Vacuna Ty2la Vacuna de polisacáridos Vi Descripción Cepa atenuada de S. ando Obtenida del antígeno polisacárido capsular purificado de S. Typhi Vía de administración y dosis Vacuna oral disponible en cápsulas de cubierta entérica. Se administra en cuatro dosis, una cápsula vía oral en días alternos con un intervalo de 48 hrs entre cada dosis Se administra en una dosis parenteral única intramuscular o subcutánea de 0.5 ml Revacunación Los viajeros deben revacunarse anualmente, y quienes viven en regiones endémicas deberan hacerlo cada 3 años Se recomienda una revacunación cada tres años Protección Confiere protección después de 10 a 14 días posteriores a la tercera dosis La protección empieza 7 días después de la inyección, la protección máxima se alcanza el día 28 después de la inyección Edad Aprobado su uso en niños a partir de los 5 años de edad Aprobada para las personas de más de 2 años de edad Reacciones adversas Fiebre y dolor de cabeza en el 0 al 5% de los casos Fiebre 0 a 1% de los casos, dolor de cabeza 16 a 20%, eritema o induración de 1cm en 7% de los casos Prevención Desinfectar el agua que se utiliza para beber y para la preparación de los alimentos. Cubrir los recipientes en donde se almacena el agua. Contar con un sistema de control y tratamiento del agua. Manejar y procesar apropiadamente los alimentos. Ingerir alimentos que estén cocidos y calientes. Se recomienda evitar la ingestión de: Alimentos crudos como los mariscos Bebidas con cubos de hielo Cualquier alimento en la vía pública que se haya preparado con agua Alimentos que se venden en la vía pública Depositar la basura en recipientes que tengan tapa. Disposición de las excretas en un baño conectado a la red de drenaje. Realizar programas de educación en las unidades de medicina familiar acerca de las medidas de prevención de fiebre tifoidea. Inmunizaciones
Ciprofloxacina: Niños: 15 a 20 mg/Kg/dia VO c/12 h por 7 días Adultos: 500 mg VO c/12 h por 7 días Cefixima: Niños: 15 a 20 mg/Kg/dia VO c/12 h por 14 días Adultos: 200 mg VO c/12 h por 14 días Cloranfenicol: Niños: 50 a 75 mg/kg/dia VO c/6 h por 14 días (no exceder 3 g) Adultos: 500 mg VO c/6 h por 14 días (no exceder 3 g) Para el tratamiento ambulatorio y hospitalario de niños y adultos con fiebre tifoidea se recomiendan los siguientes como fármacos de primera línea: 1. a. b. 2. a. b. 3. a. b. Biometría hemática: investigar la presencia de anemia, leucopenia, eosinopenia y trombocitopenia como datos asociados a fiebre tifoidea ante la presencia de anemia aguda buscar dirigidamente complicaciones como sangrados o perforación intestinal). Prueba de aglutinación de Widal (reacciones febriles): a partir de la segunda semana de evolución de la enfermedad; se considerará positiva cuando los títulos de ambos anticuerpos ("O" y "H) sean ≥ 1:160 (un resultado negativo no descarta la enfermedad). En los casos en donde se tenga alta sospecha de fiebre tifoidea y las reacciones febriles no sean concluyentes es recomendable solicitar pruebas rápidas para detección de anticuerpos contra S. typhi a partir de la segunda semana de la enfermedad (considerar que un resultado negativo no descarta la enfermedad). Hemocultivo: realizarlo preferentemente a finales de la primera semana o durante la segunda semana de la enfermedad. Mielocultivo: en aquellos casos en donde existe alta sospecha clínica de fiebre tifoidea y el reporte del resultado del hemocultivo es negativo. 1. 2. 3. 4. 5. Ampicilina: Niños: 50 a 100 mg Kg/ día VO c/6 h por 14 días Adultos: 1gr VO cada 6hs Amoxicilina: Niños: 50 a 100 mg/ Kg/ dia VO c/6 h por 14 días Adultos: 1er VO cada 8hs Trimetoprim -sulfametoxazol: Niños: 4 a 10 mg/Kg/dia (en base a trimetroprim) VO c/12 h por 14 días Adultos: 160 mg (en base a trimetroprim) VO c/12 h por 14 días Cuando no es posible utilizar los fármacos de primera : 1. a. b. 2. a. b. 3. a. b. Perforación intestinal Alteraciones neurológicas Coagulación intravascular diseminada Hepatitis con insuficiencia hepática Miocarditis Síndrome hemolítico urémico Neumonía Pruebas Diagnósticas Tratamiento Datos de alarma Fiebre persistente después de 4 días de tratamiento antimicrobiano ambulatorio Dolor abdominal Vómito persistente Diarrea severa Distensión abdominal Deshidratación Niños con fiebre de difícil control y antecedente de crisis convulsivas Niños con rechazo a la vía oral Dificultad respiratoris Hemorragia a cualquier nivel Hemocultivo / Mielocultivo / Urocultivo / Coprocultivo A todo paciente con síndrome febril persistente por más de 1 semana y reacción de Widall con titulos de antígenos O y H ≥ 1: 160 a pesar del tratamiento para fiebre tifoidea se recomienda realizar los siguientes cultivos: Complicaciones
Criterios referencia y contrarreferencia Referir al servicio de urgencias para recibir tratamiento hospitalario a los pacientes con fiebre tifoidea que presenten: Niños o adultos con : vómito persistente, diarrea severa, dolor abdominal, distención abdominal, deshidratación moderada o severa, falla al manejo antimicrobiano ambulatorio inicial Niños con: rechazo a la vía oral, fiebre de difícil control y antecedente de crisis convulsivas Adultos con hemorragia a cualquier nivel Referir a la consulta externa de medicina interna o de pediatría a los pacientes que reciben tratamiento de erradicación del estado de portador en UMF cuando se detecte coprocultivo positivo durante cualquier momento del seguimiento. Referencia al segundo nivel de atención 1. a. i. b. i. c. 2. Niños con: Alteraciones neurológicas, hemorragia a cualquier nivel, perforación intestinal, hepatitis con insuficiencia hepática, miocarditis, coagulación intravascular diseminada (CID) o síndrome hemolítico urémico Adultos con: Alteraciones neurológicas refractarias al tratamiento, miocarditis, CID o síndrome hemolítico urémico Pacientes hospitalizados que persistan con fiebre después de 4 días de recibir tratamiento antimicrobiano Niños y adultos con recaída de la enfermedad Pacientes que reciban tratamiento de erradicación del estado de portador (en unidad de medicina familiar o en segundo nivel) y se detecte coprocultivo positivo en cualquier momento del seguimiento Referencia al tercer nivel de atención A los pacientes con fiebre tifoidea ante alguna de las siguientes: Contrarreferencia al primer nivel de atención Pacientes que presentaron fiebre tifoidea y que después de la vigilancia se encuentran asintomáticos y al menos con un coprocultivo negativo. Aproximadamente el 3% de los pacientes no tratados, llamados portadores entéricos crónicos, alberga microorganismos en su vesícula biliar y los disemina en las heces durante más de 1 año. Algunos portadores no tienen antecedentes de enfermedad clínica. La uropatía obstructiva relacionada con la esquistosomiasis o nefrolitiasis puede predisponer a algunos pacientes con fiebre tifoidea a convertirse en portadores urinarios. Los datos epidemiológicos indican que los portadores de este patógeno tienen más probabilidades que la población general de desarrollar un cáncer hepatobiliar. Estado de portador Los portadores con tracto biliar sano deben recibir antibióticos. La tasa de curación es de aproximadamente un 80% con amoxicilina, TMP/SMX o ciprofloxacina durante 4 a 6 semanas. En algunos portadores con enfermedad de la vesícula biliar se ha logrado la erradicación con TMP/SMX y rifampicina. En otros casos, es eficaz la colecistectomía acompañada con la administración de antibióticos 1 a 2 días antes de la intervención, y 2 a 3 días después de ella. Sin embargo, la colecistectomía no garantiza la eliminación del estado de portador, probablemente a causa de focos residuales de infección en otros lugares del árbol hepatobiliar.
Vigilancia continua ante la posibilidad de complicaciones; si se presentan evaluarlas para definir el tipo de tratamiento y el nivel de atención de acuerdo a lo recomendado. Si existe buena respuesta al antibiótico: mantenerlo por vía intravenosa hasta que las condiciones clínicas permitan cambiar a la vía de administración oral. Se recomienda dar de alta después de un periodo de 48 hs sin fiebre ni otras complicaciones, egresarlo con cita al término del tratamiento con solicitud de coprocultivo para valorar el resultado: Si es negativo dar alta a su domicilio Si el resultado es positivo ofrecer tratamiento de erradicación del estado de portador y citar a la mitad del tratamiento con coprocultivo de control: Si es positivo enviar a tercer nivel Si es negativo continuar tratamiento y citar al término del mismo con coprocultivo y valorar el resultado: si es negativo referir al primer nivel de atención con la indicación de que le realicen 6 coprocultivos seriados semanales si se detecta alguno positivo se debe referir al paciente al tercer nivel de atención Pacientes hospitalizados: 1. 2. a. i. ii. 1. 2. a. i. Clasificación del trabajo Duración en días Mínima Óptima Máxima Sedentario 7 14 21 Ligero 7 14 21 Medio 7 14 21 Pesado 7 14 21 Muy ́pesado 7 14 21 Si persiste con fiebre o si presenta complicaciones o datos de alarma referir a segundo nivel Si existe buena respuesta al manejo continuar el antibiótico y citar al término del tratamiento con coprocultivo de control: Si el resultado es negativo egresar Si el resultado es positivo ofrecer tratamiento de erradicación y citar a la mitad del tratamiento con coprocultivo de control: a) si es positivo enviar a segundo nivel, b) si es negativo continuar tratamiento y citar al término del mismo con coprocultivo. Si al término del tratamiento el resultado es negativo realizar 6 coprocultivos seriados semanales: si son negativos se recomienda darlo de alta pero si se detecta alguno positivo referir al segundo nivel. Pacientes ambulatorios: Citar a la consulta externa 5 días después de iniciado el tratamiento 1. 2. a. b. i. ii. 1. a. Vigilancia y seguimiento Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda Se recomienda ofrecer un periodo de incapacidad de acuerdo a la intensidad y tipo de trabajo que realice el paciente.