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María Fernanda Jiménez Marco Fiebre de origen desconocido Introducción • El término se reserva para enfermedades febriles prologadas sin una etiología establecida pese a la valoración intensiva y pruebas diagnósticas • Características → Petersdorf y Beeson 1961 o Fiebre >38.3°C en varias ocasiones (≥2) o Duración de la fiebre ≥3 semanas o *Sin compromiso inmunitario conocido o Dx incierto después de una semana de estudio en el hospital (ya no es requerido) • No clásico → se caracteriza por una temperatura >38.3 °C registrada en múltiples ocasiones sin etiología clara después de al menos 2 días de incubación del cultivo, además de las siguientes características específicas: o FUO neutropénico (FUO inmunodeficiente): recuento de neutrófilos <500/mm3 o una caída anticipada en el recuento de neutrófilos a <500/mm3 dentro de 1-2 días o FUO asociada al VIH: fiebre >4 semanas (o >3 días si está hospitalizado) en un paciente con VIH o FUO nosocomial: fiebre que dura >3 días en un paciente hospitalizado que estaba afebril al ingreso Causas comunes • Las categorías generales abarcan infecciones (+frec), enfermedades del tejido conectivo (vasculitis, LES, PMR) (15-25% en conjunto) y malignidades (20%) • No diagnóstico → 51% :O • Infecciones o Tuberculosis (+común) ▪ Extrapulmonar, miliar o inmunodeficiencia o Abscesos (2° +común) ▪ Abdomen o pelvis ▪ Condiciones que predisponen → cirrosis, esteroides o medicamentos inmunosupresores, cx reciente y DM ▪ Hepático → enf del tracto biliar o supuración abdominal (apendicitis/diverticulitis) ▪ Esplénicos → diseminación hematógena → endocarditis ▪ Perinéfricos o renales → infección en el tracto urinario o Osteomielitis (vertebral, de mandíbula) o Endocarditis bacteriana (cultivos negativos en 2-5%) → relacionado con: ▪ Coxiella burnetii (fiebre Q) y Tropheryma whipplei → no recen en medios libres de células ▪ Brucella, Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma, Legionella y Bartonella → solo crecen en medios especiales ▪ Haemophilus spp, Actinobacillus, Cardiobacteriu m, Eikenella y Kingella (el llamado grupo HACEK) → requieren incubación de hemocultivo por 7-21 días • Enfermedades del tejido conectivo o Enfermedad de Still de inicio en adultos jóvenes y de mediana edad o Arteritis de células gigantes en individuos mayores (15%) o Otros → poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu, granulomatosis con poliangeitis (Wegener) y crioglobulinemia mixta • Malignidad o Linfoma (no Hodgkin!) o Leucemia o Carcinoma de células renales o Carcinoma hepatocelular u otros tumores metastásicos al hígado • Medicamentos o Estimulan una reacción alérgica o idiosincrásica o afectando la termorregulación o 25% acompañado de eosinofilia y erupción cutánea ▪ Antimicrobianos (sulfonamidas, penicilinas, nitrofurantoína, vancomicina, antipalúdicos) ▪ Antihistamínicos bloqueadores de H1 y H2 ▪ Anticonvulsivos (barbitúricos y fenitoína) ▪ Yoduros ▪ AINE (incluidos los salicilatos) ▪ Antihipertensivos (hidralazina, metildopa) ▪ Antiarrítmicos (quinidina, procainamida) ▪ Antitiroideos ▪ Contaminantes como la quinina que acompañan a la cocaína inyectada o la heroína
María Fernanda Jiménez Marco • Misceláneas o Hipertiroidismo, embolismo pulmonar crónico, cirrosis, hematomas, fármacos Causas menos comunes • Fiebre facticia → manifestación de afección psiquiátrica subyacente → fingen enfermedad • Desorden de la homeostasis del calor → causado por disfx hipotalámica (ACV o lesión anóxica) o disipación anormal del calor (ictiosis) • Absceso dental • Infecciones recurrentes → VIH con recuentos de CD4 muy bajos • Hepatitis alcohólica → fiebre, hepatomegalia, ictericia y anorexia con elevación de enzimas hepáticas • Otros → trombosis venosa y tromboembolismo, hematomas con inflamación posterior, hipertiroidismo y tiroiditis subaguda, feocromocitoma e insuf suprarrenal, sx de fiebre periódica como la fiebre mediterránea familiar, sx periótico asociado al receptor de TNF-1 (TRAPS), sx de hiper IgD, sx de Muckle-Wells y sx autoinflamatorio del resfriado familiar Epidemiología • Con el paso del tiempo se han establecido mejores dx y los casos de verdaderos FUO son raros • Fiebre prolongada en países de recursos limitados → tb, fiebre tifoidea, abscesos hepáticos amebianos y SIDA Diagnóstico • ***La mayoría de los px con FUO presentan síntomas atípicos de una enfermedad común en lugar de síntomas comunes de una enfermedad rara • Historia y examen físico → incluye viajes, exposición animal, inmunosupresión, antecedentes de drogas y toxinas, así como localización de los síntomas • Pruebas → VSG o PCR, lactato deshidrogenasa, prueba cutánea de tuberculina, prueba de VIH y carga viral en px seleccionados, hemocultivos, FR, creatinina fosfoquinasa, ANA... Tratamiento • Evitar pruebas empíricas con antibióticos, glucocorticoides o fármacos antituberculosos a menos que el px se deteriore con rapidez luego de que las pruebas no proporcionaron un dx definitivo
María Fernanda Jiménez Marco • Tx antibiótico o antituberculoso → inestabilidad hemodinámica o neutropenia o Si hay prueba de tb o parece poco probable que haya enf granulomatosa con anergia y sarcoidosis → prueba con antituberculosos o Si no responde luego de 6 semanas → considerar otro dx • Colchicina → evita ataques de fiebre mediterránea familiar • Tx de apoyo con AINE → enf de Still responde super bien; glucocorticoides en ACG y PMR o Pueden enmascarar la fiebre y permitir la diseminación infecciosa y de linfoma maligno • Anakinra → (vs receptor de IL -1) Referencias • Bor, DH. Etiologies of fever of unknown origin in adults. (202 0 ) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Bor, DH. Approach to the adult with fever of unknown origin. (2020) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Bleeker -Rovers CP & van derMeer JM. Fiebre de origen desconocido. E n: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw Hill; 2018. • Leggett, JE. Abordaje de la fiebre o la sospecha de infección en el huésped sano. En: Goldman -Cecil. Tratado de medicina interna. 26 ed. Elsevier; 2021. p. 1810 -1816 • Tudela Hita P, Urrutia de Diego A. Fiebre aguda y fiebre de origen desconocido. En: Farreras Rozman Medicina Interna. 19a ed. Barcelona: Elsevier; 2020. p. 2425 –30.