Tiêu đề Chương 13 Thông liên thất -209-236.pdf ✅

188 13 Ventricular Septal Defect 13.2 Các điểm chính về giải phẫu của thông liên thất 1. Thông liên thất nhỏ (Hình 13.14, 13.6 và 13.11) là một khuyết tật nhỏ được bao bọc bởi mô sợi trắng với đường kính nhỏ hơn 5 mm. Vị trí ưa thích trong thời kỳ phôi thai là đường nối của vách liên thất, đặc biệt là bờ dưới của mào trên thất (tương đương với đường nối của vách liên thất trước và sau trong thời kỳ phôi thai) và gờ hành (tương đương với đường nối của gờ động mạch hình nón trong thời kỳ phôi thai). Những thông liên thất nhỏ này có thể được khâu trực tiếp mà không cần vá do bờ chắc chắn của chúng. Trong nhiều trường hợp thông liên thất màng đơn lẻ nhỏ, các khuyết tật được bao bọc bởi van ba lá và mô sợi. Lỗ ngoài của khuyết tật dường như được bao quanh bởi một ống sợi khi nhìn từ tâm thất phải. Đường khâu nên được đặt ở đáy của thông liên thất, thay vì trên lỗ của ống, để tránh bị lỏng mũi khâu. Đôi khi một sọc sợi được tìm thấy trên khuyết tật. Nếu nó bị nhầm lẫn với bờ của khuyết tật, một khuyết tật còn sót lại có thể bị bỏ sót. 2. Thông liên thất dưới động mạch lớn (Hình 13.12, 13.15 và 13.16) có hình giọt nước mắt hơn là hình tròn và không có bờ trên là cơ. Các phần của vòng động mạch chủ và động mạch phổi tạo thành bờ trên. Mặt trước của lá van vành phải có thể được nhìn thấy qua khuyết tật. Van động mạch chủ dễ bị tổn thương, và hệ thống dẫn truyền vẫn ở khoảng cách xa khuyết tật. Van động mạch chủ nên được bảo vệ trong quá trình phẫu thuật. 3. Phía trên thông liên thất dưới mào lớn (Hình 13.8, 13.9 và 13.2) là lá van vành phải của van động mạch chủ, và bờ sau của khuyết tật, là sợi hoặc cơ, kéo dài đến vòng ba lá. Một bó dẫn truyền chạy dọc theo bờ sau-dưới của khuyết tật. Cơ nhú của động mạch hình nón bắt đầu phía sau khuyết tật, và mào trên thất nằm phía trước khuyết tật. Khuyết tật thường lớn và nên được sửa chữa bằng miếng vá thay vì khâu trực tiếp. Hệ thống dẫn truyền nên được bảo vệ khi sửa chữa bờ sau dưới của khuyết tật. 4. Khuyết tật bên dưới lá vách của van ba lá và thông liên thất loại ống nhĩ thất (Hình 13.13, 13.19, 13.20, 13.7 và 13.24) thường dài và mảnh, nằm bên dưới lá vách của van ba lá. Vòng ba lá tạo thành bờ trên của khuyết tật và nằm phía sau cơ nhú của động mạch hình nón. Bờ trước vẫn ở khoảng cách xa van động mạch chủ. Hầu hết khuyết tật có thể bị che khuất bởi lá vách của van ba lá. 13.3 Kỹ thuật phẫu thuật: Khó khăn và Rủi ro Mục đích của việc sửa chữa thông liên thất là đóng khuyết tật và loại bỏ shunt trái-phải. Việc đóng thông liên thất qua ống thông bị hạn chế, vì vậy phẫu thuật hở là phương pháp chính. Bất kỳ lỗi hoặc rủi ro nào cũng có thể xuất hiện trong quá trình phẫu thuật, bao gồm: 1. Một lỗ thông liên thất còn sót lại, dạng lỗ rò, khiếm khuyết màng nhỏ có thể được chia thành hai lỗ bởi một dải xơ hoặc được bao quanh bởi ống xơ bên dưới van ba lá. Lỗ này có thể bị nhầm lẫn với toàn bộ khiếm khuyết trong quá trình phẫu thuật, dẫn đến hiện tượng shunt còn sót lại và tiếng thổi. Trong sửa chữa VSD lớn hoặc sửa chữa VSD ở trẻ sơ sinh bằng miếng vá, đường khâu có thể quá chặt và nông, cắt vào mép cơ và dẫn đến shunt còn sót lại. Shunt còn sót lại cũng có thể xuất hiện nếu các mũi khâu liên tục không được thắt chặt (Hình 13.21, 13.22, 13.23, 13.17 và 13.18). 13.17 và 13.18). 2. Tổn thương van động mạch chủ dẫn đến hở van động mạch chủ. Trong trường hợp VSD màng lớn, đặc biệt là VSD dưới động mạch, van động mạch chủ có thể bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật, dẫn đến bong và thủng lá van. Lực kéo từ đường khâu có thể gây biến dạng van. Khi những tình huống này xảy ra, cần phải phẫu thuật lại một cách dứt khoát để sửa chữa van động mạch chủ bị tổn thương (Hình 13.10). 3. Block nhĩ thất hoàn toàn có thể xảy ra. Một bó nhĩ thất thường chạy dọc theo mép sau dưới của VSD màng (bao gồm cả VSD dưới mào), gần phía tâm thất phải. Các mũi khâu quá sâu có thể làm tổn thương nhánh xuyên hoặc nhánh bó trái và phải của bó His, dẫn đến block nhĩ thất. Lực kéo mạnh mô cục bộ có thể gây ra block nhĩ thất tạm thời hoặc vĩnh viễn (Hình 13.25). 4. Lực kéo của van ba lá dẫn đến hở van ba lá. VSD màng và quanh màng lớn có thể bị che khuất bởi dây chằng của van ba lá và cơ nhú của động mạch phễu. Một phần của lá van hoặc dây chằng có thể được khâu vào miếng vá sao cho việc đóng van ba lá bị rối loạn, dẫn đến hở van ba lá.