Tiêu đề BLOCK 11- 15_A.pdf ✅

www.dientamdo.com BLOCK 11-15 - Answer WWW.DIENTAMDO.COM
1 BLOCK 11-15 - Answer Copyright© www.dientamdo.com ECG 101. Nhịp xoang, nhồi máu cơ tim thành dưới và thất phải, điện thế thấp. ST chênh lên và sóng T “tối cấp” chỉ ra đây là giai đoạn sớm của một nhồi máu cơ tim thành dưới cấp tính. ST chênh xuống soi gương của nhồi máu cơ tim thành dưới biểu hiện rõ ở chuyển đạo I, aVL và các chuyển đạo trước tim bên phải. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân này, ST chênh lên xuất hiện ở V1 và ST chênh xuống xuất hiện ở V2. Hình ảnh này rất đặc hiệu cho nhồi máu cơ tim thất phải. Những dấu hiệu khác nếu xuất hiện, các bác sĩ phải nghi ngờ đến sự lan rộng của nhồi máu cơ tim thành dưới thành thất phải bao gồm:  Mức độ chênh lên của ST ở V1 vượt quá mức độ chênh lên của ST chênh lên ở chuyển đạo V2.  ST ở V1 ở đường đẳng điệnvà ST ở V2 chênh xuống rõ.  ST chênh lên ở chuyển đạo III cao hơn ST chênh lên ở chuyển đạo II. Nhồi máu cơ tim thất phải có thể được khẳng định bằng cách đặt các điện cực sang phía bên ngực phải (xem ca số 30 – 31) hoặc làm siêu âm tim tại chỗ. Nếu có thêm nhồi máu cơ tim thất phải nữa bên cạnh nhồi máu cơ tim thành dưới thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng lên. Các thuốc làm giảm tiền gánh như nitrates nên thận trọng sử dụng ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải. Điện thế thấp ở bệnh nhân này là do béo phì, và ở những ECG trước đó cũng bệnh nhân cũng cho thấy hình ảnh tương tự. ECG 102. Nhịp xoang, tần số 69 lần/phút, phì đại thất trái, WPW. Cường độ điện thế và hình ảnh của các phức bộ QRS thay đổi ở mỗi chuyển đạo. Những sự thay đổi này chứng tỏ có một sự bất thường ở quá trình dẫn truyền trong thất, nhưng chỉ xảy ra ngắtquãng. Nếu nhìn kỹ ở các phức bộ QRS số 2, 5, 8, 9 thì thỏa mãn tiêu chuẩn của WPW: PR ngắn, QRS hơi giãn rộng, và sóng delta. ECG 103. Nhịp xoang, tần số 82 lần/phút, QT kéo dài. QT kéo dài là vì sóng T có dạng hình lưng lạc đà. Dạng sóng T như thế này phải nghĩ đến 2 khả năng:  Sóng P bị chôn vùi và biến dạng sóng T  Có một sóng U đi sau sóng T, bắt đầu ngay điểm tậncùng của sóng T, cho nên người ta gọi đây là phức bộ T-U Phức bộ kết hợp T-U rất thường gặp trong những trường hợp hạ kali máu nặng. Một số tác giả không cho rằng hạ kali máu là một nguyên nhân của QT kéo dài bởi vì sóng T rộng thật ra là do phức bộ kết hợp T-U mà thôi. Nồng độ Kali huyết tương của bệnh nhân này là 3.0 mEq/L (giá trị bình thường là 3.5 – 5.3mEq/L)
2 BLOCK 11-15 - Answer Copyright© www.dientamdo.com ECG 104. Nhịp xoang, tần số 97 lần/phút, RBBB không hoàn toàn, bất thường hình ảnh sóng T gợi ý thiếu máu cơ tim vùng dưới và trước vách. Khi có sóng T đảo ngược rõ ở các chuyển đạo trước tim, chúng ta phải nghĩ đến tắc động mạch liên thất trước đoạn gần. Sóng T đảo ngược trong tình huống này thường được gọi là sóng Wellen hoặc dấu Wellen. Tuy nhiên, vì ở đây có trục tim lệch phải, block nhánh phải không hoàn toàn, và sóng T đảo ngược cũng xuất hiện đồng thời ở các chuyển đạo phía dưới và các chuyển đạo trước tim đã dẫn chúng ta đến một chẩn đoán khác chết người hơn – nhồi máu phổi diện rộng. Sóng P cao ở chuyển đạo V1 cũng rất đặc trưng trong nhồi máu phổi diện rộng. Bệnh nhân này đã được điều trị tại phòng cấp cứu với Heparin truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, ông ta sau đó bị ngưng hô hấp và tử vong dù đã hồi sức tích cực. Lúc đầu các bác sĩ đã cân nhắc việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân này tuy nhiên lại rút lui vì bệnh nhân có tiền sử ung thư di căn lên não. Khám nghiệm tử khi đã khẳng định đây là nhồi máu phổi nhiều ổ. ECG 105. Nhịp nhanh xoang với ngoại tâm thu nhĩ nhịp 3, tần số 115 lần/phút, R thấp ở chuyển đạo V3 (PRWP), phì đại nhĩ phải, sóng T dẹt không đặc hiệu ở các chuyển đạo bên (non – specific T wave flattening). Khi nhìn kỹ ECG này thì cho thấy đây là kiểu rối loạn nhịp “không đều một cách đều – regularly irregularly” (nghĩa là không đều nhưng có chu kỳ), phức bộ QRS xuất hiện theo từng nhóm 3 phức bộ QRS. Phức bộ QRS thứ nhất và thứ 2 trong mỗi nhóm đi sau một sóng P lớn, nhưng phức bộ QRS thứ 3 trong mỗi nhóm thì đi sau một sóng P nhỏ hơn xuất hiện sớm hơn – đây chính là ngoại tâm thu nhĩ. Trong case này, tất cả các ngoại tâm thu nhĩ đều được dẫn truyền xuống tâm thất và do đó đều có phức bộ QRS đi kèm theo sau. Tuy nhiên, nếu như ngoại tâm thu nhĩ đến quá sớm trong một chu chuyển tim, lúc đó tâm thất sẽ ở thời kỳ trơ, và xung động từ nhĩ sẽ không dẫn truyền xuống thất được, tạo ra một khoảng nghỉ trên ECG. Nếu điều này xảy ra, rất dễ chẩn đoán nhầm với block AV độ 2. ECG 106. Nhịp nhanh xoang với block AV độ 2 dẫn truyền 2:1, tần số 75 lần/phút, sóng R thấp ở chuyển đạo V3 (PRWP). Nhịp tim này lúc đầu chẩn đoán nhầm là nhịp xoang bình thường do sóng P không dẫn truyền không hiện rõ ở hầu hết các chuyển đạo. Tuy nhiên, khi phân tích kỹ cả 12 chuyển đạo của ECG cho thấy có các sóng P không dẫn truyền nhìn rõ ở chuyển đạo V2 và V3. Các sóng P này xuất hiện với tần số rất đều 150 lần/phút. Khi đánh giá nhịp tim, các bác sĩ cần chú ý là không được tin tưởng tuyệt đối vào chuyển đạo II (tức là chuyển đạo thường sử dụng nhất để đánh giá nhịp tim, và nằm phía dưới cùng của ECG); cả 12 chuyển đạo cần phải được đánh giá một cách kỹ càng. Sóng R thấp ở V3 trong trường hợp này là do nhồi máu cơ tim cũ vùng trước vách.