BỆNH ÁN LÃO-NHỒI MÁU NÃO A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: HOÀNG THỊ MẪN 2. Tuổi: 78 3. Giới: Nữ 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Nông dân 6. Địa chỉ: Thị trấn Đoan Hùng, huyện Đoan Hùng, Phú Thọ 7. Khi cần báo tin: Vũ Hoài Ngọc Sđt: 0984484400 8. Ngày giờ vào viện: 22/03/2024 9. Ngày làm bệnh án: 28/03/2024 B. CHUYÊN MÔN: 1. LÝ DO VÀO VIỆN: Nói khó, tê bì, yếu nửa người Trái 2. BỆNH SỬ Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà, 17h ngày 21/03 bệnh nhân đột ngột xuất hiện hoa mắt, chóng mặt, tê bì nửa người (T) không xử trí gì. Sang sáng ngày hôm sau (22/03) bệnh nhân xuất hiện nói khó, ăn uống dễ rơi vãi, tê bì, yếu nửa người Trái, giảm vận động, khó, đi lại, không đau đầu, không buồn nôn, không rối loạn ý thức, không giảm, mất thị lực, vận nhãn tốt, không sốt, đại tiểu tiện tự chủ-> vào viện Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G: 15Đ - Không sốt, không đau đầu - Nói khó - Gáy mềm - Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+) - Liệt nửa người Trái, cơ lực tay chân 4/5, tê bì nửa người Trái - babinski (-), không rối loạn cơ tròn - Tim đều, phổi không rales, bụng mềm không chướng - Mạch 90l/p, HA 200/90mmHg
Hiện tại sau 6 ngày điều trị bằng chống ngưng tập tiểu cầu, hạ huyết áp, tập phục hồi chức năng, bệnh nhân đỡ nói khó, ăn uống ít rơi vãi, còn yếu liệt nửa người Trái 3. TIỀN SỬ 3.1: Bản thân - Tăng Huyết áp (Th3/2023) điều trị Losantan- H 50/12.5mgx 1viên/ lần/ ngày, huyết áp nền 140/90mg - Không có tiền sử chấn thương, không có tiền sử ngoại khoa, chưa phát hiện các bệnh nội khoa khác. - Không có tiền sử dị ứng trước đó. 3.2: Gia đình Chưa phát hiện bất thường liên quan 4. KHÁM BỆNH 1. Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. - Thể trạng thừa cân. - Da, niêm mạc hồng - Không sốt - Không phù, không xuất huyết dưới da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy bất thường - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch : 72 lần/phút + Huyết áp : 150/80 mmHg + Nhịp thở : 18 lần /phút + Nhiệt độ : 36,2 oC. + Cân nặng: 58kg + Chiều cao: 155cm. + BMI: 24,1 kg/m2 2. Cơ quan: 2.1. Cơ xương khớp – Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm. - Dấu hiệu cứng gáy (-) - Vận động: yếu nửa người Trái -Cơ lực: Nghiệm pháp Barré chi trên Trái (+), Phải (-).
- Chưa phát hiện bất thường. 5. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 78 tuổi, tiền sử: THA điều trị Losantan- H 50/125mgx 1viên/ lần/ ngày, vào viện vì lý do nói khó, tê bì, yếu nửa người trái, bệnh diễn tiến 1 tuần nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các HC và TC sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm. - Huyết áp : 150/80 mmHg - Thể trạng thừa cân. BMI: 24,1 kg/m2 - Vận động: yếu nửa người Trái, không giảm, mất thị lực, vận nhãn tốt - Bệnh nhân ăn uống kém, rơi vãi thức ăn, không mất giảm vị giác, không mất ngửi. - Cơ lực: Nghiệm pháp Barré chi trên Trái (+), Phải (-). Nghiệm pháp Migazzini bên Trái (+), Phải (-). + Tay trái 3/5, Tay phải 5/5. + Chân trái 2/5, chân phải 5/5. - Trương lực cơ: Trái>Phải - Độ ve vẩy đầu chi: Trái<Phải - Cảm giác: Giảm cảm giác nông, cảm giác sâu bên Trái - Phản xạ: dấu Babinski(-) 2 bên, px Hoffmann (-) 2 bên - Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi Trái tăng - Không Rối loạn dinh dưỡng cơ tròn: Bệnh nhân đại tiện, tiểu tiện tự chủ. - Dây VII: + Miệng méo, lệch sang phải, Nhân trung lệch phải. + không chụm miệng thổi lửa, không huýt sáo được + Nếp nhăn trán 2 bên đều nhau + Dấu hiệu charles- Bell (-) 2 bên + Phản xạ mũi mi 2 bên đều + Nếp mũi má trái mờ + Dấu hiệu cơ bám da cổ (+): cơ bám da cổ bên Trái nhẽo hơn - Phối hợp vận động: Ngón tay trỏ mũi (-). - HCMN (-) - HCTĐ (-)
English