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OBJETIVO Presentar de manera práctica un paso a paso para realizar la investigación de incidentes de alto potencial (HPRI). La guía describe el proceso de investigación de HPRI de C.I. Prodeco y Proyecto la Jagua, basado en el modelo de investigación de incidentes de James Reason. El modelo permite al equipo investigador identifique las causas que generaron el incidente y las oportunidades de mejora en la implementación de los factores organi- zacionales que pudieron influir, con el fin de proponer medidas correctivas y preventivas que eviten que se repitan los incidentes. JUSTIFICACIÓN La gerencia corporativa de Seguridad y Salud Ocupa- cional ha definido utilizar la metodología propuesta en esta guía para investigar los incidentes de alto potencial y los accidentes considerados como. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION DE INCIDENTES Para prevenir que vuelvan a suceder. Para detener mayores daños a personas, medio ambiente y propiedad. Aprender de nuestros errores. Recomendar acciones preventivas y correctivas. No asignar culpas o responsabilidades. 1
EL ERROR HUMANO El modelo de James Reason está basado en una teoría del error humano que considera que éste: No puede ser erradicado o eliminado Es parte de nuestro proceso de aprendizaje. Debe ser anticipado. Los sistemas productivos necesitan ser “toler antes de errores” No deben confiarse 100% al desempeño humano. ¿POR QUÉ OCURREN LOS INCIDENTES? Gestión de Riesgos: 2 pilares. Factores organizacionales Condiciones tareas/entorno Acciones individuales/equipo Defensas ausentes Incidente Proactivo Gestión Preventiva Evitar la ocurrencia Desarrollo de controles Reactivo Evitar la recurrencia Revisión de controles 2
PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACION La investigación del incidente se debe iniciar lo más rápido posible después de ocurrido con el fin de que el investigador observe el área como estaba en el momento, evitar alteración de evidencia, asegurar el área e identificar testigos. PASO 1. ACCIONES INMEDIATAS. Son actividades que deben realizarse inmediatamente después del incidente. Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 Paso 7 Acciones Preventivas y Correctivas Acciones Preventivas y Correctivas Acciones Inmediatas Planificación de la Investigación Organización de la Información Análisis de causalidad Recopilación de Información 3

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