Tiêu đề Clase 20-Infecciones graves de piel y estructuras relacionadas.pdf ✅

1 Fascitis necrotizante En general afecta al tejido subcutáneo, la fascia superficial y la fascia profunda. Es más frecuente en las extremidades inferiores pudiendo darse en la pared abdominal y perianal. Es frecuente que sea como punto de partida de heridas quirúrgicas. La frecuencia de aparición es muy marcada en pacientes diabéticos, oncohematológicos y usuarios de drogas endovenosas. Estos son factores de riesgo que predisponen a la adquisición de este tipo de infecciones. Los antiinflamatorios no esteroideos también pueden precipitarlas. Existen cuatro tipos de infecciones necrotizantes: ❖ Tipo I: Estreptococos no A + anaerobios + enterobacterias ❖ Tipo II: Streptococcus pyogenes solo o con S. Aureus. ❖ Tipo III: Clostridium spp y bacilos gram negativos: principalmente C. perfringens, C. septicum, Vibrio vulnificus y Aeromona hydrophila. ❖ Tipo IV: fascitis fúngicas: géneros Mucor spp. y Rhizopus spp. Presentación clínica Estas fascitis necrotizante tienen al inicio un área edemato-eritematosa, que no está muy bien demarcada, que es muy dolorosa y tiene un componente tóxico haciendo que el paciente se encuentre con una hipertermia y presente una severa leucocitosis. Entre 2 y 3 días esto va tomando un color rojo-púrpura a azul-grisáceo. Comienza a haber bulas extensas y gangrena cutánea. Disminuye la sensibilidad por trombosis si existe un daño de los nervios superficiales. Las pequeñas trombosis que se forman a nivel de los capilares que irrigan esta zona hace que no llegue la cantidad de sangre necesaria al tejido nervioso y por eso se comienza a tener una pérdida de sensibilidad. El síndrome compartimental que lleva a una mionecrosis es un aumento de la presión tisular dentro de un compartimiento aponeurótico cerrado lo que determina una isquemia titular. Infecciones graves de piel y estructuras relacionadas
2 El síntoma más precoz es un dolor desproporcionado para el grado de lesión. El diagnóstico es clínico y se suele realizar midiendo la presión dentro del compartimiento. El tratamiento cuando existe este síndrome compartimental es una fasciotomía. También se produce un exudado con los agentes involucrados y presenta hemocultivos positivos. La mortalidad esta patología es de 20 a un 47%. Por lo general la resonancia magnética nuclear o la tomografía axial computada pueden ayudar al diagnóstico y hay medidas terapéuticas que son imprescindibles tomar para el tratamiento de estas infecciones que son por un lado la exploración quirúrgica con amplia incisiones, retiro de tejidos necróticos y amplia toilette (limpieza de toda lesión). Puede darse, en el caso de que se presente un paciente con shock tóxico muy importante agregar inmunoglobulinas intravenosas. En general, estos son pacientes que requieren que su tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario en unidades de cuidados intensivos. Diagnostico El material una vez reaccionado se lo transporta hacia el laboratorio de microbiología donde se le realizará una coloración de gram y de azul de metileno o de Giemsa con el material directo para poder ver la presencia de gérmenes. También se realizan siembras en medios de cultivo como el agar sangre, el chocolate y el medio de Chapman qué es un medio que tiene manitol y cloruro de sodio en cantidades suficiente para poder aislar específicamente a estafilococos. Por otro lado, siempre habrá un medio de cultivo líquido que en este caso es el tioglicolato donde se puede obtener el crecimiento de bacterias anaerobias que estuvieron presentes en la patología. Infecciones de musculo Piogénicas ❖ Piomiositis: estafilococo aureus es el germen más prevalente, seguido por los estreptococos beta hemolíticos del grupo A, y por último los bacilos gram negativos. ❖ Gangrena gaseosa: fundamentalmente está constituida por el agente etiológico clostridium perfringens. ❖ Miositis crepitante no clostridiales: son aquellas producidas por anaerobios más estreptococos del grupo A, más estafilococo aureus y gram negativos. ❖ Absceso del Psoas: por estafilococo aureus, bacilos gram negativos, infecciones mixtas y micobacterium tuberculosis. No piogénicas No producen una reacción inflamatoria con gran producción de leucocitos y piocitos, es decir, que no producen el material purulento en los tejidos profundos.
3 ❖ Mialgias infecciones virales: influenza, dengue; endocarditis; meningococcemia; toxoplasmosis. ❖ Pleurodinia: Coxsackie B. ❖ Mialgias y eosinofilia: triquinosis. Piomiositis La piomiositis es una infección aguda bacteriana que se localiza en el músculo estriado; caracterizada por presencia de pus dentro de grupos musculares individuales. Afección endémica de países tropicales, por lo cual también se la conoce con el nombre de “piomiositis tropical”. En las últimas décadas se ha observado un aumento de la incidencia en países con clima templado, posiblemente asociado al incremento de pacientes inmunodeprimidos. Es rara en individuos sanos; requiere de alta sospecha clínica, y en general presenta un curso favorable posterior al drenaje quirúrgico y adecuada cobertura antimicrobiana. Presentación clínica Se reconocen 3 fases 1. Primera fase: eritema difuso en la zona afectada y leve dolor. 2. Segunda fase: formación del absceso; zona fluctuante, dolorosa, con signos claros de inflamación, se acompaña de síntomas sistémicos: fiebre, escalofríos y malestar general. 3. Tercera fase: bacteriemia. Características clínicas En general afectan a grandes grupos musculares y con mucha más facilidad a las extremidades inferiores y a los músculos de la cintura pélvica. La infección profunda de los músculos pélvicos tienen unos signos físicos específicos que sugieren otras patologías más comunes como la lumbalgia, por ejemplo, ya que traen cierto grado de incapacidad motora. Los síntomas, la exploración minuciosa y las imágenes donde se puede observar lesiones purulentas pueden llegar a ser muy importantes para realizar un diagnóstico precoz y para instaurar un tratamiento adecuado. Desde el punto de vista de los parámetros bioquímicos se va a producir una leucocitosis con desviación a la izquierda, esto quiere decir que van a aparecer polimorfonucleares de características más inmaduras como los neutrófilos encallados, los mielocitos y metamielocitos. También produce un aumento de la sedimentación de los hematíes que es un reactante de fase aguda. Los valores de la CPK o creatinfosfoquinasa, enzima de origen muscular, son normales y esto nos permite diferenciar esta miositis de otras que tienen otra etiología como una miositis por ejercicio físico. Factores de riesgo
4 ❖ Piodermitis. ❖ Traumatismo muscular. ❖ Deficiencias nutricionales. ❖ Parasitosis. ❖ Infecciones virales. ❖ Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. ❖ Trastornos hematológicos. ❖ Etario: más frecuente entre los 16 y 40 años de edad. ❖ Sexo: hombres con una relación 2:1 ♀:♂. Etiología Se considera como etiología primaria a aquella que haya resultado de la diseminación a través de la sangre de un foco oculto. Esto quiere decir que si se tiene un foco infeccioso que no se ha tratado porque permanece en forma subclínica puede generar bacteriemia que hagan que esta bacteria llegue al músculo y que prolifere y produzca la piomiositis. La de tipo secundaria es consecuencia de una extensión directa de un proceso infeccioso. En general son monomicrobianas, donde se destaca el estafilococo aureus como el agente causal en el 90% de los casos. Sin embargo, otro microorganismos involucrados pueden ser el Streptococcus pyogenes, bacilos gram negativos y micobacterium tuberculosis. Tratamiento En general la evolución es favorable si se da una antibioticoterapia adecuada que en general requiere que sea por vía parenteral para asegurar la llegada de buenos niveles de antibióticos al músculo. Por otro lado se debe hacer un correcto drenaje de los accesos purulentos o sea que siempre que se tenga una colección purulenta alterada, es decir, que posean membranas que las transforman en un compartimiento propio, se la deberá drenar para poder tratar. Los antibióticos siguen pueden llegar al interior del absceso a través de los vasos que irrigan las cercanías nunca van a poder ser efectivos debido a que el pH dentro del absceso es sumamente bajo dado por el metabolismo de la cantidad de leucocitos que están contenidos dentro del absceso y que generalmente generan un ambiente anaerobio porque hay pocas llegada de oxígeno. Por otro lado, generan una gran cantidad de sustancias que son capaces de actuar hidrolizando o haciendo que las bacterias que están dentro del absceso no puedan ser atacadas por los antibióticos. Las complicaciones son atribuidas generalmente a focos metastásicos secundarios a bacteriemia persistente. Incluyen fallo multiorgánico, así como endocarditis, artritis, pielonefritis, fasceítis necrotizante, entre otras. Absceso del Psoas Es una patología infecciosa que se presenta de manera poco frecuente y cuya etiología aún no es muy clara. Se puede ver en cualquier edad y sexo sin que haya factores de riesgo especiales.