Tiêu đề Síndrome de Sjögren.pdf ✅

María Fernanda Jiménez Marco Sx de Sjögren Introducción • Es un trastorno inflamatorio crónico caracterizado por inflamación lagrimal y de las glándulas salivales con la disfx resultante → síntomas de sicca • También puede afectar nariz, tracto respiratorio superior, orofaringe y vagina • Puede ser primaria o secundaria (asociada a otra enfermedad reumática [14-18% con LES o 7-18% con AR]) Epidemiología • Ojo y boca secos → 85% de px con SS (en niños es más frecuente la parotiditis) • Afectación extraglandular 25% • Incidencia 3-11:100,000, prevalencia 0.01-0.72% • M10:H1 30-60 años (+frec) (postmenopausia) • Mortalidad por linfoma de células B, características graves de órganos, infecciones y enf CV • Predisposición genética o Primaria → HLA-DRB1*031 y DRB1*1501, DQ o Secundaria → HLA-DR4 (AR) Fisiopatología Mecanismos etiopatogénicos • “Epitelitis autoinmune” → linfocitos (TCD4!) invaden el parénquima de las glándulas, pues su epitelio actúa como presentador de antígenos atípico (por qué, quién sabe) + liberación de citocinas + producción de Ab (Ro/SS-A, La/ SS-B) • Apoptosis de células tras respuesta inmune transporta los Ag SSA a la superficie Factores ambientales • Infecciones virales latentes → VEB, VHH6, VLTH, VHC, VIH • Fumar • Mujeres relacionado con hormonas (¿menopausia? ¿estrógenos protectores?) Factores genéticos • HLA-DR3, B8, DQ2, DQB1 y C4 (UpToDate) • HLA-A, HLA-C, HLA-DRB6, HLA-DPB1 y HLA-DQA1 (Nature) Desarrollo de linfoma • Sobre todo en zona marginal y MALT (no Hodgkin) • Estimulación crónica de linfocitos B → ↑riesgo de mutaciones oncogénicas y selección monoclonal Enfermedad extraglandular • Inflamación por autoinmunidad en estructuras epiteliales ductales de órganos como hígado y riñón, similar a la de glándulas salivales y lagrimales, pero más estable • Glomerulonefritis y vasculitis por deposición de inmunocomplejos (+frec en crioglobulinemia) Cuadro clínico Síntomas de sicca (glandulares) • Ojo seco o Irritación, arenilla, picazón, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y visión borrosa, empeoran de noche, filamentos de moco en canto interno al despertar o Disfx de glándula de Meibomio → ↑evaporación de lágrima o ↓Flujo lagrimal (prueba de Schirmer), daño epitelial (tinción verde lisamina o Rosa de Bengala) y tinción de la conjuntiva bulbar intrapalpebral, erosiones epiteliales as punteadas de la córnea (fluoresceína), filamentos de moco, dilatación de los vasos conjuntivales bulbares, opacidad de la conjuntiva y la córnea, tiempo rápido de ruptura del desgarro o Queratoconjuntivitis seca o Complicaciones → ulceración corneal y perforaciones • Xerostomía o Sequedad oral o complicaciones como disfagia y adherencia de los alimentos a las superficies bucales, dificultad para comer y tragar alimentos secos, dificultad para hablar continuamente por mucho tiempo o Atrofia papilar y lobulación, labios secos, apariencia vítrea de la mucosa oral palatina y ausencia de la acumulación de saliva sublingual, ↓flujo salival o Complicaciones → caries dental (en la parte cervical y/o superficie lisa, normalmente es menos frecuente por efectos protectores de la saliva), candidiasis oral, infecciones orales y de glándulas salivales, reflujo laringotraqueal y esofagitis crónica, pérdida de peso y nicturia (toman mucha agua para contrarrestar) • Agrandamiento glandular benigno (parótidas! → sx Mikulicz + lagrimal) Síntomas extraglandulares • Piel o Xerosis + prurito (extremidades inf y pliegues axilares), púrpura, fenómeno de Raynaud, vasculitis cutánea, eritema anular, dermatitis palpebral y queilitis angular
María Fernanda Jiménez Marco • Musculoesquelético o Artralgia (50%) simétrica, intermitente, no erosiva ni deformante, con afectación predominante en manos, muñecas y rodillas o Miopatía inflamatoria leve subclínica o inicio insidioso de debilidad muscular proximal • Fatiga y fibromialgia • Enfermedad de la tiroides • Enfermedad pulmonar o Rinitis no alérgica recurrente y sinusitis (↓secreción), sequedad nasal y costras o Tos faríngea persistente e irritante → afectación laríngea, traqueal y bronquial o Infecciones de vías aéreas superiores o Daño laríngeo y globbus, aclaramiento excesivo de garganta, tos y ronquera (saliva es buffer para el reflujo de ácido gástrico) o Enfermedad pulmonar quística múltiple bilateral o Enfermedad pulmonar intersticial • Sistema cardiovascular o Pericarditis y enfermedad miocárdica raras o Mayor riesgo de enfermedad CV • Tracto gastrointestinal o Disfagia, náuseas, dispepsia y gastritis, enfermedad celíaca, anomalías hepáticas y enfermedad pancreática • Enfermedad urogenital o Nefritis intersticial, disfx tubular renal que conduce a acidosis tubular renal o Disuria, frecuencia urinaria, nicturia y urgencia o Sequedad vulvovaginal, prurito y dispareunia, complicaciones por infecciones bacterianas y cándida • Vasculitis o Erupción o vasculitis necrosante de arterias de mediano calibre (raro) • Enfermedad neurológica o Neuropatía periférica (10%) • Trastornos psiquiátricos o Depresión • Manifestaciones hematológicas o Citopenias (anemia leve y leucopenia) o Hiper (36-62%) e hipogammaglobulinemia o Gammapatía monoclonal (asociado con hipergammaglobulinemia, crioglobulinemia o neoplasias hematológicas como linfoma y mieloma) o Crioglobulinemia (9-16%) • Linfoma (5-10%) (riesgo x5-9) o Linfoma no Hodgkin o Hinchazón glandular unilateral o bilateral persistente o Textura dura y nodular a la glándula o Presencia de crioglobulinemia, con vasculitis cutánea o púrpura palpable o Hipocomplementemia o Características sistémicas (malestar general, pérdida de peso, fiebre) • Embarazo o Resultados similares a sanas, pero si tienen Ab anti- Ro/SSA están en riesgo de dar a luz a bebés con lupus neonatal (riesgo de bloqueo cardiaco congénito) Laboratorio • VSG y PCR normal o elevados • ANA ≥1:320 (64%) • Ab anti-Ro/SSA y anti-La/SSB (+frec) • RF (40-70%) → asociado con edad más temprana, manifestaciones extraglandulares y anomalías serológicas (Su presencia no quiere decir que haya AR) • Ab del centrómero (5-10%) → asociado con mayor edad y fenómeno de Raynaud • ACPA (5-22%) → manifestaciones articulares más graves y riesgo de progresión a AR • Ab antimitocondriales → específicos de colangitis biliar primaria → asociados con enfermedad hepática Diagnóstico • Sospechar en px con síntomas persistentes de ojos/boca secos, agrandamiento de la parótida, aumento inexplicable de caries dental o resultados anormales de pruebas serológicas específicas (Ab anti-Ro/SSA con o sin Ab anti-La/SSB, FR e hiperglobulinemia) Criterios diagnósticos • Hallazgos objeticos de sequedad ocular u oral o daño del parénquima glandular o Ojo seco (prueba de Schirmer en cualquier ojo <5mm/5 min o tinción anormal de la superficie ocular) o hipofunción salival (prueba de Saxon anormal o sialometría completa) • Evidencia serológica o histopatológica de autoinmunidad o Ab anti-Ro/SSA con o sin Ab anti-La/SSB (la sola presencia de estos no es dx), biopsia (+) de la glándula salival labial (sialadenitis linfocítica focal con puntuación de enfoque ≥1 o una enfermedad reumática sistémica bien establecida (AR, LES, SSc...) Criterios de clasificación (acr eular) La clasificación de SS primaria se aplica a cualquier individuo que cumpla con los criterios de inclusión, no tenga ninguna de las condiciones enumeradas como criterios de exclusión y tenga una puntuación ≥4 cuando se sumen los pesos de los cinco ítems de criterio Inclusión → al menos un síntoma de sequedad ocular u oral Exclusión → Antecedentes de radiación de cabeza y cuello, infección activa por VHC, VIH, sarcoidosis, amiloidosis, enf injerto contra huésped o relacionada con IgG4
María Fernanda Jiménez Marco Ítem Pts Glándula salival labial con sialadenitis linfocítica focal y puntuación de enfoque de ≥1 focos/4 mm2 3 Anti-Ro/SSA positivo 3 Puntuación de tinción ocular ≥5 (o puntuación de van Bijsterveld ≥4) en al menos un ojo 1 Prueba de Schirmer ≤5 mm/5 minutos en al menos un ojo 1 Caudal de saliva entera no estimulada ≤0.1 mL/minuto 1 Índice de actividad Índice de Actividad de la Enfermedad del Síndrome de Sjögren EULAR (ESSDAI) EULAR Sjögren's syndrome disease activity index - UpToDate (unam.mx) (clic para verla, la verdad está gigante) Tratamiento No farmacológico y preventivo • Uso de lágrimas artificiales, higiene bucal... • Recibir vacunas antes de tx inmunosupresora • Dejar de fumar (obvio, además empeora los síntomas de ojo y boca secos y aumenta riesgo de caries) • Dieta rica en ácidos grasos omega-3 • Evitar medicamentos anticolinérgicos y con efectos secundarios de sequedad y café Tx farmacológico • Si solo son síntomas de sicca sin afección de otros órganos o agrandamiento glandular, no hay tx sistémica, solo secretagogos (chicle sin azúcar) • Afectación de órganos y síntomas constitucionales → glucocorticoides, antipalúdicos, FARME convencionales... Referencias • Baer, AN. Clinical manifestations of Sjögren's syndrome: Exocrine gland disease. (2020) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Baer, AN & Deshmukh, US. Pathogenesis of Sjögren's syndrome. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Baer, AN. Clinical manifestations of Sjögren's syndrome: Extraglandular disease. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Baer, AN. Diagnosis and classification of Sjögren's syndrome. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Baer, AN & Vivino, FB. Overview of the management and prognosis of Sjögren's syndrome. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Brito-Zerón, P., Baldini, C., Bootsma, H. et al. Sjögren syndrome. Nat Rev Dis Primers 2, 16047 (2016). https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1038/nrdp.2016.47 • Sjögren Syndrome. (2022, January 1). In Clinicalkey [Clinical Overview].