Tiêu đề Mesa 2. AVC.pdf ✅

Indicação Prescrição Local de aplicação Prescrição Parametrização do protocolo Ajustes Mobilidade Funcional 6 ÁRVORE DE DECISÃO - rTMS Mobilidade Funcional - AVC Observações Protocolo 2 14 iTBS: 2 sessões, 3 pulsos a 50 Hz repetidos a 200ms (5 Hz), 2s estímulo e 8s pausa, 600 pulsos, 80% LMR sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (F5, entre F3 e F7). Cada sessão separada por 15 min Ciclos com 10 ou mais sessões de rTMS têm maior tamanho de efeito terapêutico para desfechos relacionados mobilidade funcional6. As sessões de rTMS devem sempre ser associadas a terapias convencionais relacionadas a mobilidade funcional e ao fator limitante. A interrupção de terapias medicamentosas durante o tratamento com rTMS não é recomendada. A intensidade do estimulador pode ser reduzida inicialmente em caso de desconforto e ajustada progressivamente conforme a tolerância do paciente até o valor previsto no protocolo. Bobinas circulares ou parabólicas tendem a ser mais adequadas para atingir as representações corticais dos membros inferiores. Bobinas parabólicas e duplo cone são as mais indicadas para a estimulação do cerebelo. Na ausência de identificação do limiar motor de repouso (LMR), considerar a aplicação do protocolo com base no limiar motor ativo (LMA). Interromper o ciclo de indução quando não houver mais evolução clínica e iniciar manutenção com redução gradual da frequência das sessões. Recomenda-se reavaliar periodicamente o paciente para acompanhar a evolução clínica e, quando indicado, readequar o protocolo de tratamento. Qual é o principal fator limitante? Déficit de equilíbrio 1,2 Disfunção motora dos membros inferiores 1,2 Alteração na Marcha 2,3 Déficit de equilíbrio 5 Disfunção motora dos membros inferiores 4,5 Alteração na Marcha 4,6 Heminegligência 7 Cerebelo Córtex Motor Primário (M1) Córtex parietal posterior Protocolo 1 10 rTMS: 10 Hz, 100% LMR, 2000 pulsos (40 trens de 10s* , 35 s de intervalo) no hotspot do músculo tibial anterior no hemisfério lesionado # Protocolo 2 11 rTMS: 1 Hz, 90% LMR, 1000 pulsos no hotspot do tibial anterior no hemisfério não lesionado # Protocolo 112 rTMS: 10Hz, 90% LMR, 1.000 pulsos (20 trens de 50 pulsos, 55s de intervalo), hemisfério ipsilesional (P3/P4) Protocolo 212 rTMS: 1Hz, 90% LMR, 1.200 pulsos, hemisfério contralesional (P3/P4) Área 1 Protocolo 1 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 8,9 pontos (IC 95% -11,01 a -6,79) na escala de equilíbrio de Berg após as 15 sessões, quando combinado com fisioterapia (90 minutos, diariamente) em pacientes que tinham sofrido o primeiro AVC isquêmico, em fase crônica, que tiveram lesão cortical ou subcortical em artéria cerebral média e com comprometimento leve/moderado de acordo com a NIHSS. 8 Protocolo 2 . Tamanho de efeito esperado: redução de 4,4 segundos (IC 95% -8,22 a 17,16) no teste de caminhada de 10 metros após 10 sessões, quando combinado com fisioterapia (60 minutos, diariamente) em pacientes que tinham sofrido o primeiro AVC, unilateral, em fase crônica e com classificação na FAC≥3. 9 Falha terapêutica Déficit de Equilíbrio: Escala de equilíbrio de Berg (BBS) ou MiniBest Test Disfunção motora dos membros inferiores: Fugl-Meyer - membro inferior (FMA-LE)(34 pontos) Alteração na marcha: Teste de caminhada de 10 metros (10mWT) Mobilidade funcional: Teste de caminhada de 6 min ou timed up and go test (TUG) Déficit de Equilíbrio: Escala de equilíbrio de Berg (BBS) ou MiniBest Test Disfunção motora dos membros inferiores: Fugl Meyer Extremidade Inferior (seções V-VI; 34 pontos) Alteração na marcha: Teste de caminhada de 10 metros (10mWT) Heminegligência: Teste de cancelamento ou Escala de Catherine Bergego Área 2 Protocolo 1 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 3 pontos (IC 95% 0,05, a 4,94) na escala Fugl-Meyer - membro inferior após as 10 sessões, quando combinado com exercícios de ciclismo com feedback visual em pacientes que tinha sofrido o primeiro AVC e estavam em fase subaguda, com comprometimento ≥ 3 na Brunnstrom. 10 Protocolo 2 . Tamanho de efeito esperado: redução de 0,3 16,4 pontos (IC 95% -0.42 a -0.16) no teste de caminhada de 10m após 20 sessões, quando combinado com treino de marcha em paciente pós AVC unilateral, em fase aguda ou subaguda, com comprometimento ≥ 3 na Brunnstrom. 11 Área 3 Protocolo 112 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 10,4 pontos (IC 95% 8.0 a 12.7) no teste de cancelamento de estrelas após 10 sessões diárias em pacientes em fase aguda com lesões corticais ou subcorticais. Protocolo 212. Tamanho de efeito esperado: aumento de 16,4 pontos (IC 95% 13,0 a 20,0) no teste de cancelamento de estrelas após 10 sessões diárias em pacientes em fase aguda com lesões corticais ou subcorticais. Protocolo alternativo 1 Protocolo 1 Tamanho de efeito esperado: aumento de 7,8° (IC 95% 3,03 a 12,56) na amplitude de moviemento em dorsiflexão ativa após 1 sessão em pacientes em fase crônica, com lesão cortical e/ou subcortical e que conseguiam andar mais de 10m sem assistência. 13 Protocolo alternativo 2 Protocolo 2 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 37% (IC 95% 34,3% a 39,97%) no teste de cancelamento de estrelas após 10 dias de tratamento, quando combinado com treinamento diário de varredura visual e função motora em pacientes que tinham sofrido o primeiro AVC, no hemisfério direito. 14 Lesão cortical extensa no giro pré- frontal N Ã O SIM Lesão aguda 5 (≤ 1 mês) SIM NÃO Protocolo 2 11 rTMS: 1 Hz, 90% LMR, 1000 pulsos no hotspot do tibial anterior no hemisfério não lesionado # Protocolo 2 9 rTMS: 1Hz,90%LMR, 900 pulsos, hemisfério cerebelar contralateral ao hemisfério lesionado (2 cm abaixo e 2 cm lateral ao inion) Protocolo 1 8 iTBS: 2 sessões separaras por 5 min; 3 pulsos a 50 Hz repetidos a cada 200ms (5Hz), 2 s estímulo e 8 s pausa, 80% LMA, 1200 pulsos sobre hemisfério cerebelar contralateral ao hemisfério lesionado Resposta insatisfatória Protocolo 1 13 rPMS no ventre do músculo tibial anterior afetado : 42% da saída máxima do estimulador, 2s ON/ 8s OFF, 600 pulsos, 190s & Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Protocolo 1 10 rTMS: 10 Hz, 100% LMR, 2000 pulsos (40 trens de 5s, 35 s de intervalo)* no hotspot do músculo tibial anterior no hemisfério lesionado # Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória M e d i d a s d e d e s f e c h o R e s u l t a d o s e s p e r a d o s Referências: 1.Zeng, Y., et al. (2024). Efficacy of cerebellar transcranial magnetic stimulation for post-stroke balance and limb motor function impairments: Meta-analyses of random controlled trials and resting-state fMRI studies. Cerebellum, 23(4), 1678–1696. DOI: 10.1007/s12311-024-01660-7 2.Zhu, Y., et al. (2025). Effects of cerebellar transcranial magnetic stimulation on the motor function of patients with stroke: A systematic review and meta-analysis. Brain and Behavior, 15(4), e70471. DOI: 10.1002/brb3.70471 3.Su, X., et al. (2025). The effect of intermittent theta burst stimulation for post-stroke lower limb motor recovery: A systematic review and meta-analysis. NeuroRehabilitation, 56(2), 219–233. DOI: 10.1177/10538135241304991 4.Tung, Y.-C., et al. (2019). Repetitive transcranial magnetic stimulation of lower limb motor function in patients with stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation, 33(7), 1102–1112. 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Effect of cerebellar stimulation on gait and balance recovery in patients with hemiparetic stroke: A randomized clinical trial: A randomized clinical trial. JAMA Neurology, 76(2), 170–178. DOI: 10.1001/jamaneurol.2018.3639 9.Im, N.G., et al. (2022). Effect of low frequency cerebellar repetitive transcranial magnetic stimulation on balance impairment in patients with cerebral infarction. Annals of Rehabilitation. DOI: 10.5535/arm.22058 10.Wang, Y., et al., (2024). Repetitive transcranial magnetic stimulation coupled with visual-feedback cycling exercise improves walking ability and walking stability after stroke: A randomized pilot study. Neural Plasticity, 2024, Article ID 8737366. https://doi.org/10.1155/np/8737366 11.Zhang, J., et al., (2024). Effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with intelligent gait-adaptability training in improving lower limb function and brain symmetry after subacute stroke: A preliminary study. 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Repetitive peripheral magnetic stimulation to improve ankle function and gait in cerebral palsy at adulthood: An open-label case study. Brain Research, 1792, 147999. https://doi.org/10.1016/j.brainres.2022.147999 Evite aplicar múltiplos protocolos simultaneamente, exceto quando sua combinação já tiver sido previamente validada por estudos científicos. Se a dor (neuropática ou nociceptiva) for o fator limitante principal da mobilidade funcional, seguir o roadmap de dor crônica, evitando apenas posicionar a bobina sobre a área cortical lesada Em protocolo com PMS: Na rPMS, recomenda-se iniciar com uma avaliação para identificar os principais músculos que limitam a mobilidade . 15 Em músculos fracos (ex. tibial anterior, transverso abdominal e multífidos) recomenda-se o protocolo de rPMS em modo intermitente (de 3 pulsos a 50 Hz repetidos a 5 Hz, com 2 segundos de estimulação seguidos de 8 segundos de pausa, 600 pulsos por músculo) . 15 Para músculos espásticos (ex. isquiotibiais e adutores de quadril), recomenda-se o protocolo de rPMS em modo contínuo (3 pulsos a 50 Hz repetidos a 5 Hz, sem pausas, 600 pulsos por músculo) 15 O posicionamento da bobina deve ser realizado perpendicularmente às fibras musculares, e a intensidade da estimulação deve ser ajustada de modo a gerar contração muscular visível . 15 Recomenda-se associar o protocolo de rPMS com um protocolo de rTMS/TBS LEGENDA *: Recomenda-se ajustar a distribuição de pulsos nos trens para garantir a segurança na aplicação. #: Estimular o córtex motor primário (M1) no hotspot definido pelo potencial evocado motor (PEM) via TMS de pulso único. Na ausência de PEM, use CZ como referência. : Na ausência de PEM no hemisfério lesionado, considerar definir o LMR pelo hemisfério não lesionado. &: O protocolo de rPMS pode ser aplicado a outros músculos com déficit de força que participam do ciclo da marcha Os quadrados pontilhados no roadmap indicam protocolos cujo nível de evidência científica ainda não foi validado por metanálises. Resposta Clínica Insatisfatória: sem melhora clínica (quantitativa ou qualitativa) em todos os fatores limitantes após 5 sessões, com protocolo indicado e adesão confirmada. Falha terapêutica: quando o paciente não apresentou nenhum tipo de resposta mesmo após os ajustes. Em caso de efeitos adversos, relatá-los no formulário disponível em: https://www.neuromodul ation-net.com/banco- efeitos-adversos-napen Resposta insatisfatória © 2025 – BARRETO, G.; DIAS, R.; ZANONA, A.; MARQUES, D.; SHIRAHIGE, L.; MONTE-SILVA, K. / Núcleo de Assistência e Pesquisa em Neuromodulação. Todos os direitos reservados.


Indicação Prescrição Local de aplicação Prescrição Parametrização do protocolo Ajustes Uso do membro superior nas AVDs 1 Espasticidade: Escala de Ashworth modificada Disfunção motora do membro superior: Fugl-Meyer Extremidade Superior (seções III e IV; 66 pontos) Disfunção sensorial do membro superior: Fugl-Meyer Assessment (seção II - exterocepção: membro superior e palma da mão; propriocepção: ombro, cotovelo, punho e polegar; 12 pontos) ÁRVORE DE DECISÃO - tDCS Uso do membro superior nas AVDs - AVC Uso do membro superior nas AVDs: Motor activity log (MAL-Brazil) Qual é o principal fator limitante? Disfunção motora 1 Espasticidade 2 Disfunção sensorial 3 Córtex Motor Primário (M1) Protocolo 2 15 tDCS: 2,0 mA, 20 min* , 35 cm2 , ânodo em P6 cátodo em FP1 Protocolo 1 14 tDCS: 1,0 mA* , 20 min* , 35 cm2 , ânodo em P4 e cátodo em P3 Área 1 Protocolo 1 : Tamanho de efeito esperado: aumento de 7,6 pontos (IC 95% 5,9 a 9,4) na escala FMA-UE após 10 sessões quando combinado com treinamento funcional para membro superior em pacientes crônicos com lesões majoritariamente subcorticais. 6 Protocolo 2 : Tamanho de efeito esperado: aumento de 6,0 pontos (IC 95% 2,8 a 9,2) na escala FMA-UE após 24 sessões, 3 vezes por semana, quando combinado um programa de reabilitação de fisioterapia e terapia ocupacional em pacientes crônicos. 5 Protocolo 3 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 10,1 pontos (IC 95% -0,92 a 21,2) na escala FMA-UE após 10 sessões quando combinado com treinamento utilizando realidade virtual em pacientes com AVC isquêmico entre duas semanas e 12 meses de diagnóstico. 7 Protocolo 4 . Resultado observado: A tDCS reduziu a inibição recíproca nos músculos flexores do punho do lado afetado, sugerindo que o hemisfério não lesionado exerce influência funcional sobre as redes motoras do membro parético e pode contribuir para a recuperação motora. 9 Protocolo 5 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 6,8 pontos (IC 95% -9,94 a 23,6) na escala FMA-UE após 15 sessões, 3 vezes por semana, quando combinado com terapia de contensão induzida e exercícios funcionais específicos em pacientes pós-AVC crônico com lesões majoritariamente subcorticais. 10 Área 2 Protocolo 1 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 4,5 pontos (IC 95%: 2,5 a 6,5) da Revised Nottingham sensory assessment após 10 sessões em pacientes em fase subaguda. 12 Protocolo 2 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 11,1 pontos (IC 95% 6,0 a 16,2) na escala FMA-UE após 20 sessões quando combinado com treinamento sensóriomotor individualizado em pacientes com lesões subcorticais em fase subaguda. 13 Área 3 Protocolo 1 . Tamanho de efeito esperado: diminuição de 6,0 pontos (IC 95% 5,0 a 7,0) no teste de bissecção de linha após 15 sessões quando combinado com treinamento de feedback visual em pacientes em fase subaguda. 14 Protocolo 2 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 19 pontos (IC 95% 13,4 a 24,6) no subteste convencional do Behavioural Inattention Test (i: cruzamento de linha; ii: cancelamento de letras; iii: cancelamento de estrelas; iv: cópia de figura e forma; v: bissecção de linha e vi: desenho representacional) após 10 sessões em pacientes com lesão unilateral. 15 Protocolo 3 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 7,0 pontos (IC 95% -0,2 a 14,1) no teste de cancelamento de estrelas após 15 sessões em pacientes em fase subaguda. 16 Protocolo alternativo 1 Protocolo 1 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 10,7 pontos (IC 95% 4,1 a 17,2) na escala FMA-UE após 20 sessões quando combinado com fisioterapia padrão para membro superior em pacientes com lesão unilateral e nível de espasticidade inferior a 3 pela escala de Ashworth modificada. 17 Lesão cortical no giro pré-frontal NÃO Heminegligência 4 Córtex Parietal (P3/P4) Protocolo 2 . 5 tDCS: 1,5mA* , 30min, 25cm , ânodo sobre o hemisfério ipsilesional (C3/C4) e o cátodo sobre C3/C4 do hemisfério contralesional 2 Protocolo 1 6 tDCS: 1,5mA* , 30 min, 35cm2 , ânodo sobre o hemisfério ipsilesional (C3/C4) e cátodo sobre região supraorbital contralesional (Fp1/Fp2) Resposta insatisfatória Disfunção sensorial 3 Córtex Somatosensorial Primário (S1) Comprometimento motor leve/moderadol (extensão de 10graus de polegar/dedos ou punho) 8 SIM Protocolo 3 . 7 tDCS: 2,0mA, 20 min* , 35cm2 , cátodo o sobre hemisfério contralesional (C3/C4), ânodo sobre a região supraorbital ipsilesional (Fp1/Fp2) NÃO SIM Protocolo 5 . 10 tDCS: 1,0mA* , 30min, 35cm2 , ânodo sobre o córtex pré-motor ipsilesional (2.5cm de C3/C4), e cátodo sobre a região supraorbital contralesional (Fp1/Fp2) Protocolo 3 . 7 tDCS: 2,0mA, 20 min* , 35cm2 , cátodo sobre o hemisfério contralesional (C3/C4), ânodo sobre a região supraorbital ipsilesional (Fp1/Fp2) Protocolo 1 17 tDCS: 2,0 mA, 20 min* , 35 cm2 , ânodo sobre o hemisfério cerebelar contralesional (3 cm lateral ao inion) e cátodo sobre o deltóide contralateral. Protocolo 4 9 tDCS: 1,75mA* , 20min* , 35cm2 , ânodo sobre hemisfério contralesional (C3/C4) e cátodo sobre a região supraorbital ipsilesional (Fp1/Fp2) Protocolo 1 12 tDCS: 1,0 mA* , 20 min* , 25 cm2 , ânodo sobre o hsmiefério ipsilesional (CP3/CP4) e cátodo na região supraorbital contralesional (Fp2/Fp1) Protocolo 2 13 tDCS: 2,0 mA, 20 min* , 25 cm2 , ânodo sobre o córtex somatossensorial primário ipsilesional (2 cm posterior a C3/C4) e cátodo sobre córtex somatossensorial primário contralesional Falha terapêutica Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Resposta insatisfatória Protocolo 3 16 tDCS: 2,0 mA, 30 min, 25 cm2 , cátodo em P3 e ânodo em Cz Resposta insatisfatória Observações Protocolo 2 18 taVNS: concha auricular da orelha esquerda; 500us; 25 Hz; ciclo: 30s ON, 30s OFF; intensidade: máxima tolerada sem dor (limite de 10 mA); 60 min. Resposta insatisfatória Protocolo alternativo 2 Protocolo 2 . Tamanho de efeito esperado: aumento de 10,6 pontos (IC 95% 3,8 a 17,3) na escala FMA-UE após 20 sessões quando combinado com treinamento orientado a tarefa para membro superior em pacientes subagudos. 18 Resposta insatisfatória Disfunção sensorial do membro superior: Fugl Meyer Extremidade Superior (seção II; 12 pontos) Heminegligência: Teste de cancelamento ou Escala de Catherine Bergego M e d i d a s d e d e s f e c h o R e s u l t a d o s e s p e r a d o s Referências 1. Van Hoornweder, S., et a. (2021). The effects of transcranial direct current stimulation on upper-limb function post-stroke: A meta-analysis of multiple-session studies. Clinical Neurophysiology, 132(8), 1897–1918. DOI: 10.1016/j.clinph.2021.05.015 2.Huang, J., et al. (2022). Efficacy and safety of transcranial direct current stimulation for post-stroke spasticity: A meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Rehabilitation, 36(2), 158–171. 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DOI:10.1080/10749357.2022.2026278 O efeito da estimulação é mais pronunciado na fase subaguda do AVC (1 a 6 meses) do que na fase crônica (> 6 meses) 19 Ciclos com mais de 15 sessões de tDCS apresentam maior tamanho de efeito terapêutico 1 Protocolos de tDCS aplicados simultaneamente à terapia tendem a apresentar maior tamanho de efeito 1 A interrupção de terapias medicamentosas durante o tratamento com tDCS não é recomendada. Pacientes com comprometimentos leves tendem a ser mais responsivos à tDCS, apresentando maior tamanho de efeito nas intervenções 1 As sessões de tDCS devem sempre ser associadas a terapias convencionais para o membro superior. A terapia associada deve estar relacionada com a área estimulada. Interromper o ciclo de indução quando não houver mais evolução clínica e iniciar manutenção com redução gradual da frequência das sessões Recomenda-se reavaliar periodicamente o paciente para acompanhar a evolução clínica e, quando indicado, readequar o protocolo de tratamento. Evite aplicar múltiplos protocolos simultaneamente, exceto quando sua combinação já tiver sido previamente validada por estudos científicos. Se a dor (neuropática ou nociceptiva) for o fator limitante principal da mobilidade funcional, seguir o roadmap de dor crônica, evitando apenas posicionar do eletrodo sobre a área cortical lesada. LEGENDA *Ajustar a estimulação para 2 mA e 30 minutos, conforme evidências de maior efeito com maior densidade de corrente e duração 1 Os quadrados pontilhados no roadmap indicam protocolos cujo nível de evidência científica ainda não foi validado por metanálises Resposta insatisfatória: sem melhora clínica (quantitativa ou qualitativa) em todos os fatores limitantes após 5 sessões, com protocolo indicado e adesão confirmada. Falha terapêutica: quando o paciente não apresentou nenhum tipo de resposta mesmo após os ajustes. Em caso de efeitos adversos, relatá-los no formulário disponível em: https://www.neuromodul ation-net.com/banco- efeitos-adversos-napen © 2025 – BARRETO, G.; DIAS, R.; ZANONA, A.; MARQUES, D.; SHIRAHIGE, L.; MONTE-SILVA, K. / Núcleo de Assistência e Pesquisa em Neuromodulação. Todos os direitos reservados.