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María Fernanda Jiménez Marco Neumonía comunitaria Definiciones • Infección aguda del parénquima pulmonar en un px que ha adquirido la infección en la comunidad, a diferencia de la neumonía adquirida en el hospital (nosocomial) • Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) → Neumonía adquirida fuera del hospital en individuos que no han sido hospitalizados durante el mes anterior al inicio de los síntomas • Neumonía adquirida en el hospital (HAP) → Neumonía adquirida después de al menos 2 días de hospitalización y cuando no hay sospecha de incubación de la enfermedad antes del ingreso hospitalario • Neumonía asociada al ventilador (VAP) → HAP que ocurre >48 h después de la intubación endotraqueal • Neumonía por aspiración → neumonía que ocurre como resultado de la inhalación de contenido del estómago o la boca hacia los pulmones. Es mejor considerarlo como parte del continuo entre CAP y HAP, y no como una entidad distinta • Neumonía asociada a la atención médica (HCAP) → Neumonía adquirida en instituciones de atención no hospitalaria Epidemiología • Incidencia → 16-23:1,000 personas por año • Tasa aumenta con la edad • Variación estacional → mayor en invierno • H>M • Causa más común en todo el mundo → S. pneumoniae • Mortalidad más alta en px que requieren hospitalización • Factores de riesgo → extremos de la vida (<5 años y >65) → prematuridad, desnutrición, contaminación del aire, lactancia materna subóptima; enfermedades respiratorias, DM, enf cardiovascular y hepática crónica Patogénesis • Los pulmones están constantemente expuestos a materiales y microbios, los cuales entran en el tracto respiratorio inf por microaspiración, pero el sistema inmune los mantiene bajos • La neumonía indica un defecto en las defensas del huésped, exposición a un microorganismo particularmente virulento o un inóculo abrumador • Principal mecanismo de adquisición → microaspiración o Otros → diseminación hematógena desde un sitio distante, propagación directa desde un foco contiguo y macroaspiración • Multiplicación local de patógenos → microorganismos llegan al alveolo y se multiplican → favorecido por consumo de alcohol y tabaco → alteran mecanismos normales de defensa • Respuesta inflamatoria local → macrófagos alveolares no pueden contener la multiplicación local del microorganismo → producción de citocinas para traer a más fagocitos → respuesta inflamatoria → aumento de la permeabilidad microvascular local → facilita el movimiento de leucocitos, proteínas y líquido en el espacio alveolar • Respuesta inflamatoria sistémica → citocinas y quimiocinas llegan a la circulación sistémica → inflamación sistémica → activa producción de leucocitos en la médula ósea, aumenta GC y T° • Respuesta inflamatoria desregulada → asociada a lesión tisular y disfx orgánica → progresión con sepsis • Factores de virulencia o C. pneumoniae → factor ciliostático o M. pneumoniae → corta los cilios o Virus influenza → reduce la velocidad del moco traqueal o S. pneumoniae y N. meningitidis → proteasas que dividen a la IgA + cápsula que inhibe fagocitosis, neumolisina, citolisina, neuraminidasa e hialuronidasa • Condiciones predisponentes del huésped o Edad avanzada >65años o Enfermedades pulmonares crónicas y/u otros trastornos que afectan la limpieza de las vías respiratorias (EPOC, FQ, bronquiectasia, insuf cardiaca, estenosis, tumores, cáncer de pulmón, episodios previos de neumonía [cicatrices], sx de cilios inmóviles y Kartagener) o Condiciones que aumentan el riesgo de macroaspiración del contenido del estómago y/o microaspiración de las secreciones (alteraciones en el nivel de conciencia, disfagia por lesiones, dentaduras postizas al dormir) o Condiciones inmunocomprometidas (DM, VIH, trasplante, uso de medicamentos inmunosupresores= o Factores metabólicos (desnutrición, uremia, acidosis) o Factores del estilo de vida y exposiciones ambientales (tabaquismo, alcoholismo, opioides, inhalaciones tóxicas, hacinamiento, personas sin hogar) o Instrumentación del tracto respiratorio (intubación o broncoscopía) o Infección viral del tracto respiratorio (influenza!) o Drogas → agentes reductores de ácido (IBP, H2), antipsicóticos, IECA, glucocorticoides, sedantes
María Fernanda Jiménez Marco Microbiología • Típicos → S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A, Moraxella catarrhalis, anaerobios y bacterias G- aeróbicas • Atípicos → Legionella spp, M. pneumoniae, C. pneumoniae y Chlamydia psittaci • Px ambulatorios → S. pneumoniae, M. pneumoniae y los virus respiratorios (por ejemplo, influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio [RSV]). Legionella pneumoniae y H. influenzae son menos comunes. • Px hospitalizados o No UCI → S. pneumoniae, virus respiratorios (por ejemplo, influenza, parainfluenza, VRS, rinovirus) y, con menos frecuencia, H. influenzae, M. pneumoniae y Legionella spp o UCI → S. pneumoniae, Legionella, bacilos gramnegativos entéricos, S. aureus, H. influenzae y virus respiratorios Factores de riesgo específicos de patógenos • Streptococcus pneumoniae → Demencia, trastornos convulsivos, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infección por VIH, condiciones de vida superpobladas y tabaquismo • Legionella pneumophila → Tabaquismo, EPOC, sistema inmunológico comprometido, viajes a áreas de brote, residencia en un centro de atención médica y proximidad a torres de enfriamiento o spas de hidromasaje • MRSA → Infección o colonización previa por MRSA, residencia en hogar de ancianos o centro de atención a largo plazo y hospitalización previa dentro de los 90 días anteriores • Pseudomonas aeruginosa → Comorbilidad pulmonar • Enterobacterales: Residencia en una residencia de ancianos Asociaciones • Hospitalización y tx con antibióticos parenterales en los 90 días anteriores → MRSA, Pseudomonas aeruginosa, bacilos gramnegativos resistentes • EPOC → Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella • Bronquiectasia → Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus • Fibrosis quística → Pseudomonas aeruginosa • DM → Staphylococcus aureus, Organismos gramnegativos • Enfermedad renal → Streptococcus pneumoniae • VIH temprano → Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis • VIH tardío → Pneumocystis jiroveci, Especies de Cryptococcus, Especies de Histoplasma • Alcoholismo → Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Bacterias anaeróbicas • Asplenia → Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Bacterias anaeróbicas • Tabaquismo → Neumonía por estreptococos, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella • Afecciones comórbidas → enfermedad renal crónica, enf hepática crónica, enf pulmonar crónica, tb, DM, malignidad, embarazo, obesidad, afecciones cardiacas graves, tabaquismo actual y anterior, ACV, trastornos de la salud mental Patología pulmonar • Congestión → edema intraalveolar leve y congestión de los capilares dentro de los septos alveolares • Hepatización roja → mayor firmeza del tejido pulmonar, exudación inflamatoria con acumulación en los espacios alveolares de neutrófilos, eritrocitos y fibrina • Hepatización gris → desintegración gradual de eritrocitos y neutrófilos, exudados se transforman en moldes fibromixoides intraalveolares que consisten en macrófagos y fibroblastos • Resolución • Neumonía viral asociada con inflamación intersticial y daño alveolar difuso → membranas hialinas rosadas Cuadro clínico Signos y síntomas pulmonares • Tos con o sin producción de esputo, disnea y dolor torácico pleurítico • EF → taquipnea, aumento del trabajo de respiración y sonidos respiratorios como estertores/crepitaciones y roncus • Frémito táctil, egofonía y matidez a la percusión • Resultado de la acumulación de leucocitos, líquido y proteínas en el espacio alveolar • Hipoxemia by deterioro posterior del intercambio gaseoso alveolar • Rx → acumulación de leucocitos y líquidos → opacidades pulmonares Signos y síntomas sistémicos • Fiebre • Escalofríos, fatiga, malestar general, dolor en el pecho (que puede ser pleurítico) y anorexia • Taquicardia, leucocitosis con desplazamiento a la izquierda o leucopenia • Marcadores inflamatorios como VSG, PCR y procalcitonina pueden aumentar
María Fernanda Jiménez Marco • Principal causa de sepsis → hipotensión, estado mental alterado y otros signos de disfx orgánica como disfx renal, hepática y/o trombocitopenia Diagnóstico • Demostración de infiltrado en imágenes de tórax en un px con un sx clínicamente compatible (por ejemplo, fiebre, disnea, tos y producción de esputo) • Rx de tórax PA y lat → consolidaciones lobares, infiltrados intersticiales y/o cavitaciones • Clínica pero rx (-) → TC de tórax → px inmunocomprometidos que no pueden montar respuestas inflamatorias fuertes Gravedad y sitio de atención • Puntuaciones de gravedad o Índice de gravedad de la neumonía PSI o Port Sexo Masculino Femenino Pts 0 -10 Factores demográficos Edad Reside en hogar de ancianos 1 x c/â 10 Enfermedades comórbidas Enfermedad neoplásica (activa) Enfermedad hepática crónica Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal crónica 30 20 10 10 10 Hallazgos del examen físico Estado mental alterado FR ≥30 rpm PAS <90 mmHg T° <35°C o ≥40°C Pulso ≥150 lpm 20 20 20 15 10 Hallazgos rx y de laboratorio pH arterial <7.35 BUN ≥30 mg/dL (11 mmol/L) Na <130 mEq/L Glucosa ≥250 mg/dL (14 mmol/L) Hematocrito <30% Presión parcial de oxígeno arterial <60 mmHg o SpO2 <90% Derrame pleural 30 20 20 10 10 10 10 o CURB-65 Confusión 1 BUN >19 mg/dL (Urea >44 mg/dL) 1 Respiración ≥30 rpm 1 Blood pressure PAS <90 mmHg o PAD <60 mmHg 1 Edad ≥65 años 1 Sitios de atención • Atención ambulatoria → la mayoría de los px por demás sanos con signos vitales normales (aparte de fiebre) → PSI I a II y CURB-65 0 (o 1 si es >65 años) o No requiere cultivo • Ingreso hospitalario → px que tienen SpO2 <92% → PSI ≥3 y CURB-65 ≥1 (o ≥2 si es >65 años) o Hemocultivos o Tinción y cultivo de Gram de esputo o Pruebas de antígenos urinarios para S. pneumoniae o Pruebas de Legionella spp (PCR cuando esté disponible, prueba de Ag urinario como alternativa) o Pruebas de SARS-CoV-2 • UCI → NAC grave, insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica, sepsis que requiere apoyo vasopresor (criterios mayores). Criterios menores: o Estado mental alterado o Hipotensión que requiere soporte de líquidos o Temperatura <36°C (96.8°F) o Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto o Tensión arterial de oxígeno a fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) ratio ≤250 o Nitrógeno ureico en sangre (BUN) ≥20 mg/dL (7 mmol/L) o Recuento de leucocitos <4000 células/microL o Recuento de plaquetas <100.000/ml o Infiltrados multilobares Tratamiento Tx antibiótica ambulatoria • Los regímenes están diseñados para atacar a S. pneumoniae y patógenos atípicos • Px <65 años que por lo demás están sanos y no han usado antibióticos recientemente → amoxicilina oral (1g 3 veces al día) + macrólido (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina o Amoxicilina 1 gramo PO c/8 h O o Un macrólido (azitromicina 500 mg una vez y luego 250 mg al día o claritromicina 500 mg c/12 h) O o Doxiciclina 100 mg dos veces al día o ATS/IDSA → monotx con amoxicilina como primera línea o Monotx con doxiciclina o un macrólido si las tasas de resistencia son <25% • Px con comorbilidades importantes (enf crónica del corazón, los pulmones, el hígado o los riñones, DM, alcoholismo o inmunosupresión), fumadores o que han usado antibióticos en los últimos 3 meses → amoxicilina-clavulanato oral de liberación prolongada (2g 2 veces al día) + macrólido (preferido) o doxiciclina o Betalactámicos (amoxicilina/clavulanato 2 g/125 mg dos veces al día o 500 mg/125 mg tres veces al día o 875 mg/125 mg dos veces al día, cefpodoxima 200 mg dos veces al día, o cefuroxima 500 mg dos veces al día) Y un macrólido o doxiciclina O o Fluoroquinolonas respiratorias (moxifloxacina 400 mg al día, levofloxacina 750 mg al día)
María Fernanda Jiménez Marco • Alternativas a regímenes basados en amoxicilina → cefalosporina + macrólido o doxiciclina o monotx con lefamulina o Px que pueden usar cefalosporinas → 3a generación + macrólida o doxiclina o Px que no pueden usar betalactámicos → fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina o gemifloxacina) o lefamulina • La mayoría reciben tx x 5 días, iniciar en las primeras 4-6 h Tx antibiótico para px hospitalizados • Regímenes para S. aureus, bacilos entéricos gramnegativos (por ejemplo, Klebsiella pneumoniae) además de patógenos típicos (por ejemplo, S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis) y patógenos atípicos (por ejemplo, Legionella pneumophilia, M. pneumoniae y C. pneumoniae) • Px sin sospecha de SARM o pseudomonas → tx combinada con un betalactámico + un macrólido o monotx con fluoroquinolona respiratoria • Px con colonización conocida o infección previa con pseudomonas, hospitalización reciente con uso de antibióticos IV u otra sospecha fuerte de infección psudomonal → tx combinada con un betalactámico antipseudomonal (piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftazidima, meropenem o imipenem) + una fluoroquinolona antipseudomonal (ciprofloxacina o levofloxacina) • Px con colonización conocida o infección previa con SARM u otra sospecha fuerte de infección por SARM → se agrega un agente con actividad anti SARM como vancomicina o linezolid a cualquiera de los regímenes anteriores • No se recomienda el uso de glucocorticoides adyuvantes • El tx se lleva a cabo hasta que el px haya estado afebril y clínicamente estable durante al menos 48 horas y mínimo 5 días o Betalactámicos (ampicilina/sulbactam 1,5-3 g cada 6 horas o ceftriaxona 1-2 g al día o cefotaxima 1-2 g cada 8 horas o ceftarolina 600 mg cada 12 horas) Y un macrólido O o Fluoroquinolona respiratoria O o Si los macrólidos y las fluoroquinolonas están contraindicados: betalactámicos como arriba Y doxiciclina Px en UCI • Betalactámico (ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina/sulbactam) Y un macrólido o fluoroquinolona respiratoria O • En pacientes con alergia a la penicilina: una fluoroquinolona respiratoria Y aztreonam Prevención • Dejar de fumar • Vacunación contra la influenza para todos los px • Vacunación antineumocócica para px en riesgo Complicaciones extrapulmonares Sepsis • Disfx orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección • Causada +frec por neumonía (hasta 50%) Enfermedad cardiovascular • Disfx ventricular izquierda, miocarditis, isquemia e infarto • By hipoxemia por alteración del intercambio gaseoso + disfx endotelial que causa vasoconstricción → isquemia, inflamación sistémica aumenta actividad inflamatoria en las placas ateroscleróticas coronarias → más propensas a rotura Otras • Disminución en la cognición y el estado funcional • Aumenta el riesgo de demencia • Sepsis → encefalopatía • 20% son readmitidos en el hospital dentro de 30 días → neumonía, enfermedad cardiovascular y EPOC Referencias • File, TM. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults. (2020) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Ramírez, JA. Overview of community-acquired pneumonia in adults. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Community-Acquired Pneumonia in Adults. (2022, February 22). In Clinicalkey [Clinical Overview]. • Baer, SL. (2022, February 16). Community-Acquired Pneumonia (CAP). Medscape. • Torres, A., Cilloniz, C., Niederman, M.S. et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers 7, 25 (2021). https://doi- org.pbidi.unam.mx:2443/10.1038/s41572-021-00259-0