Tiêu đề Chuong 4. Gan.pdf ✅

C H Ö Ô N G 4 Gan • Cynthia E. Withers, M.D., F.R.C.P.C. Stephanie R. Wilson, M.D., F.R.C.P.C. D AØ N B AØ I KYÕ THUAÄT GIAÛI PHAÃU BÌNH THÖÔØNG Giaûi phaãu theo Couinaud Caùc daây chaèng TUAÀN HOAØN TRONG GAN Caùc tónh maïch cöûa Tuaàn hoaøn ñoäng maïch Heä tónh maïch treân gan KÍCH THÖÔÙC VAØ ÑOÄ PHAÛN AÂM BÌNH THÖÔØNG CUÛA GAN CAÙC BAÁT THÖÔØNG VEÀ PHAÙT TRIEÅN Voâ sinh Baát thöôøng veà vò trí Caùc raõnh phuï Caùc baát thöôøng maïch maùu CAÙC BAÁT THÖÔØNG BAÅM SINH Nang gan Caùc nang quanh ñöôøng maät Beänh ña nang ôû ngöôøi lôùn Hamartoma ñöôøng maät (Phöùc hôïp von Meyenburg) CAÙC BEÄNH NHIEÃM TRUØNG Virus Vieâm gan Bieåu hieän laâm saøng cuûa vieâm gan Vi truøng Naám Do Candida Kyù sinh truøng Amip Beänh nang saùn Saùn maùng Pneumocystis carinii CAÙC ROÁI LOAÏN BIEÁN DÖÔÕNG Gan nhieãm môõ Beänh öù ñoïng glycogen Xô gan Caùc ñaëc tính Doppler cuûa xô gan CAÙC BAÁT THÖÔØNG MAÏCH MAÙU Cao aùp tónh maïch cöûa Huyeát khoái tónh maïch cöûa Hoäi chöùng Budd-Chiari Phình maïch tónh maïch cöûa Shunt tónh maïch cöûa-heä thoáng trong gan Phình maïch vaø giaû phình ñoäng maïch gan Giaõn mao maïch xuaát huyeát di truyeàn (hereditary hemorragic telangiectasia) Ban xuaát huyeát trong gan (peliosis hepatis) CAÙC TAÂN SINH LAØNH TÍNH CUÛA GAN U maïch hang (cavernous hemangioma) Taêng saûn khu truù daïng noát Adenoma cuûa gan U môõ (lipoma) cuûa gan TAÂN SINH AÙC TÍNH CUÛA GAN Carcinoma teá baøo gan Sarcoma maïch U noäi moâ maïch daïng bieåu moâ (Epithelioid hemangioendothelioma) Beänh lyù di caên CHAÁN THÖÔNG GAN PHAÃU THUAÄT GAN Gheùp gan Shunt cöûa-heä thoáng SHUNT CÖÛA-HEÄ THOÁNG TRONG GAN ÑAËT QUA NGAÛ TÓNH MAÏCH CAÛNH (TIPS) SINH THIEÁT GAN QUA DA SIEÂU AÂM TRONG LUÙC MOÅ
88 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC Gan laø taïng lôùn nhaát trong cô theå, ôû ngöôøi lôùn caân naëng khoaûng 1500 g. Vì noù thöôøng laø nôi bò aûnh höôûng cuûa beänh toaøn thaân vaø khu truù neân ngöôøi ta thöôøng yeâu caàu khaûo saùt sieâu aâm gan ñeå bieát ñöôïc caùc baát thöôøng cuûa gan. KYÕ THUAÄT Toát nhaát neân khaûo saùt baèng sieâu aâm hieån thò töùc thì, lyù töôûng nhaát laø sau khi ñaõ nhòn aên 6 giôø ñeå haïn cheá khí tieâu hoùa vaø tuùi maät khoâng xeïp. Neáu beänh nhaân coù theå xoay qua laïi, neân khaûo saùt ôû tö theá naèm ngöûa vaø cheách tröôùc phaûi. ÔÛ nhieàu beänh nhaân, gan naèm khuaát duôùi caùc cung söôøn thaáp beân phaûi, phaûi söû duïng ñaàu doø nhoû môùi coù theå queùt qua caùc khoaûng lieân söôøn. Hít saâu vaø nín thôû giuùp khaûo saùt phaàn gan döôùi voøm hoaønh, ñaây thöôøng ñöôïc goïi laø “ñieåm muø” sieâu aâm. Moät khaûo saùt toaøn dieän phaûi bao goàm caùc ñöôøng queùt ñöùng doïc, ngang, ñöùng ngang vaø cheách döôùi söôøn. GIAÛI PHAÃU BÌNH THÖÔØNG Gan naèm trong moät phaàn tö buïng treân beân phaûi, treo döôùi voøm hoaønh. Veà chöùc naêng, gan ñöôïc chia thaønh ba thuøy – phaûi, traùi vaø ñuoâi. Thuøy phaûi cuûa gan ngaên caùch vôùi thuøy traùi qua raõnh lieân thuøy chính, chaïy ngang qua hoá tuùi maät cho tôùi tónh maïch chuû döôùi (Hình 4-1). Thuøy phaûi cuûa gan coøn ñöôïc chia thaønh caùc phaân thuøy tröôùc vaø sau qua raõnh lieân thuøy phaûi. Raõnh lieân thuøy traùi chia thuøy traùi thaønh caùc phaân thuøy trong vaø ngoaøi. Thuøy ñuoâi naèm ôû maët sau cuûa gan, bôø sau giaùp vôùi tónh maïch chuû döôùi, bôø tröôùc giôùi haïn bôûi raõnh daây chaèng tónh maïch (Hình 4-2, A). Maáu nhuù laø phaàn daøi ra tröôùc trong cuûa thuøy ñuoâi, ñoâi khi coù veû taùch rôøi khoûi gan vaø töïa nhö haïch phì ñaïi (Hình 4-2, B). Hieåu ñöôïc giaûi phaãu maïch maùu cuûa gan raát caàn thieát ñeå nhaän ñònh vò trí töông ñoái cuûa caùc phaân thuøy cuûa gan. Caùc tónh maïch treân gan chính chaïy giöõa caùc thuøy vaø phaân thuøy (lieân thuøy vaø lieân phaân thuøy). Chuùng laø ranh giôùi phaân thuøy lyù töôûng nhöng chæ thaáy chuùng khi queùt phaàn treân cuûa gan (Hình 4-3). Tónh maïch treân gan giöõa chaïy beân trong raõnh lieân thuøy chính vaø ngaên caùch phaân thuøy tröôùc cuûa thuøy phaûi vôùi phaân thuøy trong cuûa thuøy traùi. Tónh maïch treân gan phaûi chaïy beân trong raõnh Hình 4-2. Thuøy ñuoâi. A, Thuyø ñuoâi (CL) ngaên caùch vôùi thuøy traùi qua raõnh daây chaèng tónh maïch (muõi teân) ôû phía tröôùc vaø tónh maïch chuû döôùi (IVC) ôû phía sau. B, Maáu nhuù (pp) laø phaàn daøi ra cuûa thuøy ñuoâi (CL) Hình 4-1. Giaûi phaãu thuøy bình thöôøng. Thuøy phaûi cuûa gan (RL) ngaên caùch vôùi thuøy traùi (LL) qua raõnh lieân thuøy chính chaïy qua hoá tuùi maät (GB) vaø tôùi tónh maïch chuû döôùi (IVC).
Gan 89 lieân thuøy phaûi vaø ngaên caùch thuøy phaûi thaønh caùc phaân thuøy tröôùc vaø sau. Caøng veà caùc phaàn xa cuûa gan, caøng khoù nhaän ra tónh maïch treân gan phaûi neân ranh giôùi phaân thuøy trôû neân khoâng roõ raøng giöõa caùc nhaùnh tröôùc vaø sau cuûa tónh maïch cöûa beân phaûi. Caùc nhaùnh chính cuûa tónh maïch cöûa beân phaûi vaø beân traùi chaïy ôû trung taâm beân trong caùc phaân thuøy (trong phaân thuøy), ngoaïi tröø phaàn chaïy leân cuûa tónh maïch cöûa beân traùi chaïy giöõa raõnh lieân phaân thuøy traùi. Raõnh lieân phaân thuøy traùi ngaên caùch phaân thuøy trong vôùi phaân thuøy ngoaøi cuûa thuøy traùi coù theå chia thaønh ñoaïn treân, giöõa vaø döôùi. Tónh maïch treân gan taïo neân ranh giôùi cuûa moät phaàn ba phía treân, nhaùnh ñi leân cuûa tónh maïch treân gan traùi laø moät phaàn ba giöõa vaø raõnh daây chaèng tónh maïch nhö phaàn döôùi nhaát cuûa thuøy traùi (Baûng 4-1).1 Giaûi phaãu theo Couinaud Vì sieâu aâm cho pheùp ñaùnh giaù giaûi phaãu gan theo nhieàu maët phaúng, baùc só thöïc hieän coù theå giuùp cho phaãu thuaät vieân ñònh vò chính xaùc moät toån thöông naèm trong moät phaân thuøy naøo ñoù. Ñöôïc söû duïng roäng raõi ôû Chaâu AÂu vaø Canada thuoäc Phaùp, hieän nay, giaûi phaãu theo Couinaud ñaõ trôû thaønh danh phaùp toaøn caàu trong vieäc ñònh vò toån thöông gan (Baûng 4-2).2 Caùch moâ taû naøy döïa treân caùc phaân thuøy chia theo heä cöûa, mang tính quan troïng caû veà chöùc naêng laãn beänh lyù. Moãi phaân thuøy coù nguoàn cung caáp maùu (ñoäng maïch, tónh maïch cöûa vaø treân gan), baïch maïch vaø daãn löu maät rieâng bieät. Nhôø vaäy, phaãu thuaät vieân coù theå taùch rôøi phaân thuøy ra khoûi thuøy, nguoàn cung caáp maïch cho phaàn gan coøn laïi ñöôïc giöõ nguyeân veïn. Moãi phaân thuøy coù moät hay nhieàu nhaùnh töø tónh maïch cöûa naèm ôû trung taâm, giôùi han bôûi moät tónh maïch gan. Coù taùm phaân thuøy. Caùc tónh maïch treân gan phaûi, giöõa vaø traùi chia gan theo chieàu doïc thaønh boán phaàn. Moãi phaàn trong soá naøy ñöôïc chia theâm theo chieàu ngang theo moät maët phaúng töôûng töôïng chaïy qua goác tónh maïch cöûa phaûi vaø traùi. Phaân thuøy I laø thuøy ñuoâi, II vaø III laø caùc haï phaân thuøy treân vaø döôùi cuûa phaân thuøy ngoaøi beân traùi, phaân thuøy IV ñöôïc chia thaønh IVa vaø IVb laø haï phaân thuøy trong cuûa thuøy traùi. Thuøy phaûi bao goàm phaân thuøy V vaø VI, naèm phía döôùi maët phaúng ngang neâu treân vaø phaân thuøy VII vaø VIII naèm ôû phía treân (Hình 4-4).3,4,5 Thuøy ñuoâi (phaân thuøy I) coù theå nhaän caùc nhaùnh töø tónh maïch cöûa phaûi vaø traùi. Khoâng gioáng caùc phaân thuøy khaùc, noù coù moät hoaëc nhieàu tónh maïch gan ñoå tröïc tieáp vaøo tónh maïch chuû döôùi. Coù theå theå hieän nguoàn cung caáp tónh maïch cöûa cho thuøy traùi qua goùc nhìn cheách töø döôùi muõi kieám höôùng leân (queùt döôùi söôøn cheách leân). “Chöõ H naèm” taïo neân töø tónh maïch cöûa traùi, nhaùnh leân cuûa tónh maïch cöûa traùi vaø caùc nhaùnh ñeán caùc phaân thuøy, II, III vaø IV (Hình 4-5).6 Phaân Hình 4-3. Giaûi phaãu tónh maïch gan. Ba tónh maïch treân gan, phaûi (RHV): giöõa (MHV); vaø traùi (LHV) laø nhöõng ñöôøng lieân thuøy vaø lieân phaân thuøy ngaên caùch caùc thuøy vaø phaân thuøy. Tónh maïch treân gan phaûi phaân caùch phaân thuøy phaûi sau (RPS) vôùi phaân thuøy phaûi tröôùc (RAS). Tónh maïch treân gan traùi ngaên caùch phaân thuøy trong (LMS) vôùi phaân thuøy ngoaøi (LLS). Tónh maïch treân gan giöõa ngaên caùch phaân thuøy vôùi thuyø traùi.
90 SIEÂU AÂM BUÏNG, CHAÄU VAØ NGÖÏC thuøy II vaø III ngaên caùch vôùi phaân thuøy IV qua tónh maïch gan traùi cuõng nhö qua nhaùnh leân cuûa tónh maïch cöûa traùi vaø daây chaèng lieàm. Phaân thuøy IV ngaên caùch vôùi phaân thuøy V qua tónh maïch treân gan giöõa vaø raõnh lieân thuøy chính. Nguoàn cung caáp tónh maïch cöûa cho thuøy traùi coù theå xem nhö “chöõ H naèm”. Tónh maïch cöûa chính beân phaûi sinh ra nhöõng nhaùnh cung caáp cho phaân thuøy V vaø VI (döôùi) vaø VII vaø VIII (treân). Thaáy roõ chuùng trong maët phaúng ñöùng doïc hoaëc cheách doïc (Hình 4-6).6 Nhìn cheách döôùi muõi kieám, tónh maïch cöûa beân BAÛNG 4-1 GIAÛI PHAÃU GAN BÌNH THÖÔØNG CAÙC CAÁU TRUÙC GIAÛI PHAÃU HÖÕU ÍCH ÑEÅ NHAÄN DIEÄN CAÙC PHAÂN THUØY CUÛA GAN Caáu truùc Vò trí Söï höõu ích RHV Raõnh lieân thuøy phaûi Chia phaàn treân cuûa caùc phaân thuøy tröôùc vaø sau cuûa thuøy phaûi MHV Raõnh lieân thuøy chính Ngaên caùch thuøy phaûi vaø thuøy traùi LHV Raõnh lieân phaân thuøy traùi Chia phaàn treân cuûa caùc phaân thuøy trong vaø ngoaøi cuûa thuøy traùi RPV (nhaùnh tröôùc) Trong phaân thuøy, trong phaân thuøy tröôùc cuûa thuøy phaûi Chaïy trung taâm trong phaân thuøy tröôùc cuûa thuøy phaûi RPV (nhaùnh sau) Trong phaân thuøy, trong phaân thuøy sau cuûa thuøy phaûi Chaïy trung taâm trong phaân thuøy sau cuûa thuøy phaûi LPV (phaàn ngang) Tröôùc thuøy ñuoâi Ngaên caùch thuøy ñuoâi ôû phía sau vôùi phaân thuøy trong cuûa thuøy traùi ôû phía tröôùc LPV (phaàn ñi leân) Raõnh lieân phaân thuøy traùi Chia phaân thuøy trong vôùi ngoaøi cuûa thuøy traùi Hoá tuùi maät Raõnh lieân thuøy chính Ngaên caùch thuøy phaûi vaø traùi Raõnh daây chaèng troøn Raõnh lieân phaân thuøy traùi Ngaên caùch maët döôùi cuûa thuøy traùi thaønh caùc phaân thuøy trong vaø ngoaøi Raõnh daây chaèng tónh maïch Bôø tröôùc traùi cuûa thuøy ñuoâi Ngaên caùch thuøy ñuoâi ôû phía sau vôùi thuøy traùi ôû phía tröôùc RHV: tónh maïch gan phaûi; MHV: tónh maïch gan giöõa; LHV: tónh maïch gan traùi; RPV: tónh maïch cöûa phaûi; LPV: tónh maïch cöûa traùi; GB: hoá tuùi maät; Chænh söûa töø Marks WM., Filly RA., Callen PW. Giaûi phaãu sieâu aâm gan: toång quan vôùi öùng duïng môùi J Clin Ultrasound 1979;7:137-146 phaûi hieän leân caét ngang vaø coù theå giuùp phaân bieät phaân thuøy VIII ôû taän phía treân (naèm gaàn nôi hoäi tuï cuûa caùc tónh maïch treân gan) vôùi phaân thuøy V (Hình 4-6). Phaân thuøy V vaø VIII ngaên caùch vôùi phaân thuøy VI vaø VII qua tónh maïch treân gan phaûi.6 BAÛNG 4-2 GIAÛI PHAÃU GAN Couinaud Truyeàn thoáng Phaân thuøy I Thuøy ñuoâi Phaân thuøy II Phaân thuøy ngoaøi thuøy traùi (treân) Phaân thuyø III Phaân thuøy ngoaøi thuøy traùi (döôùi) Phaân thuyø IV Phaân thuøy trong thuøy traùi Phaân thuyø V Phaân thuøy tröôùc thuøy phaûi (döôùi) Phaân thuyø VI Phaân thuøy sau thuøy phaûi (döôùi) Phaân thuyø VII Phaân thuøy sau thuøy phaûi (treân) Phaân thuyø VIII Phaân thuøy tröôùc thuøy phaûi (treân) Caùc daây chaèng Gan ñöôïc bao phuû bôûi moät lôùp moâ lieân keát moûng goïi laø bao Glisson. Noù bao boïc toaøn boä gan vaø nôi daøy nhaát laø quanh tónh maïch chuû döôùi vaø cöûa gan. Taïi cöûa gan, tónh maïch cöûa chính, ñoäng maïch gan rieâng, vaø oáng maät chuû naèm beân trong caùc neáp phuùc maïc ñöôïc goïi laø daây chaèng gan-taù traøng (Hình 4- 7). Daây chaèng lieàm daãn tónh maïch roán ñeán gan trong thôøi gian phaùt trieån phoâi (Hình 4-8). Sau khi chaøo ñôøi, tónh maïch roán teo ñi taïo neân daây chaèng troøn. Khi noù ñeán gan, caùc laù cuûa daây chaèng lieàm taùch nhau ra. Laù beân phaûi taïo thaønh laù treân cuûa daây chaèng vaønh; laù beân traùi taïo thaønh laù treân cuûa daây chaèng tam giaùc beân traùi. Phaàn ngoaøi nhaát cuûa daây chaèng vaønh ñöôïc goïi laø daây chaèng tam giaùc beân phaûi (Hình 4-9). Caùc laù phuùc maïc taïo neân daây chaèng vaønh caùch xa nhau, chöøa laïi moät vuøng gan khoâng ñöôïc phuùc maïc che phuû. Vuøng sau treân naøy goïi laø “vuøng traàn” cuûa gan. Daây chaèng tónh maïch