Tiêu đề Cac loai VMBD khac.pdf ✅

1 12.4 Viêm màng bồ đào phối hợp yếu tố HLA-B27 (Humman leucocyte Angtigen) Các triệu chứng Đau nhức mắt cấp tính, nhìn mờ, sợ ánh sáng. Phối hợp với triệu chứng toàn thân bao gồm đau lưng, viêm khớp, viêm loét miệng (thường không đau nhức nhiều như những người được thấy trong bệnh Behçet), tiểu buốt, rối loạn tiêu hóa, phát ban. Dấu hiệu Điển hình.Viêm màng bồ đào trước dạng không hạt ở một mắt hoặc hai mắt, hay bị tái phát Khác. Phản ứng nhiều ở tiền phòng, Tyndal ( +), và fibrin. Có thể có mủ tiền phòng. Xu hướng dính mống mắt phía sau. Tăng tiết thể mi. Hay gặp ở nam hơn nữ. Chẩn đoán phân biệt - Viêm màng bồ đào khác có mủ tiền phòng: bệnh Behçet ( hay bị tổn thương phía sau hơn HLA-B27), viêm nội nhãn, Ung thư võng mạc nguyên bào tiên phát, khối u di căn, thiếc rifabutin, sarcoid, hội chứng giả viêm. - Viêm màng bồ đào trước nguyên phát. Các loại bệnh HLA-B27 - Viêm màng bồ đào HLA-B27 mà không có bệnh toàn thân. - Viêm cột sống dính khớp: nam giới trẻ trưởng thành, thường xuyên bị đau lưng hay cứng khớp lưng, bất thường trên X quang cột sống, tốc độ lắng máu tăng (ESR), xét nghiệm HLA-B27 dương tính. - Bệnh viêm đường ruột: bệnh Crohn và viêm loét đại tràng. Tiêu chảy mạn tính. - Viêm khớp phản ứng (hội chứng Reiter): Hay gặp nam trẻ tuổi, viêm kết mạc, viêm niệu đạo, viêm đa khớp , đôi khi viêm giác mạc, tăng ESR, HLA-B27 dương tính, có thể có tái phát. Viêm khớp có xu hướng liên quan đến các chi dưới. - Viêm khớp vảy nến: Viêm da điển hình vảy nến kết hợp viêm khớp thường liên quan đến các chi trên. Việc cần làm 1. Xét nghiệm HLA-B27 để xác nhận chẩn đoán. 2. Viêm cột sống dính khớp: X quang cột sống có hiện tượng xơ cứng khớp cột sống và hẹp khoang khớp, ESR. 3. Bệnh viêm đường ruột: Gửi bác sĩ tiêu hóa tham khảo ý kiến. 4. Viêm khớp phản ứng: Viêm kết mạc và xét nghiệm bệnh phẩm chất tiết niệu đạo xem có Chlamydia nếu có chỉ định; điều trị thuốc hoặc tham khảo ý kiến bác sĩ khớp. 5. Viêm khớp vảy nến: Gửi bác sĩ da liễu và khớp tham khảo ý kiến.
2 Điều trị Xem 12.1, viêm màng bồ đào trước (viêm mống mắt / Viêm mống mắt thể mi). Bệnh nhân viêm màng bồ đào có HLA-B27 thường bị tái phát nhiều. Đối với các trường hợp tái phát, hãy xem xét dùng steroid dài hạn xem kẽ với liệu pháp điều hòa miễn dịch, kết hợp với bác sĩ khớp 12.5 VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO DO TOXOPLASMA Các triệu chứng Mờ mắt và vẩn đục dịch kính. Có thể bị đỏ và sợ ánh sáng. Không có triệu chứng đau nhức, ngoại trừ viêm mống mắt thể mi. Dấu hiệu (Xem Hình 12.5.1.) Quan trong: Trường hợp mới bị, một bên mắt tổn thương võng mạc màu trắng-vàng thường gắn liền với sẹo sắc tố hắc võng mạc cũ. Viêm dịch kính khu chú trung bình hoặc nặng liên quan trực tiếp với tổn thương. Có thể chưa có sẹo trong các trường hợp nhiễm toxoplasma mới . Khác. - Viêm bán phần trước: Viêm MBĐ trước nhẹ lan tỏa, tăng nhãn áp ở 10% đến 20%. Hình 12.5.1 Hình ảnh nhiễm toxoplasma ở võng mạc - Viêm bán phần sau: Đục dịch kính, thường có phù nề gai thị lan rộng vào võng mạc, viêm thần kinh có / không có sao hoàng điểm, viêm dây thần kinh thị giác với viêm dịch kính đáng kể, viêm mạch máu võng mạc, hiếm khi có viêm động mạch võng mạc hoặc tắc tĩnh mạch ở khu vực võng mạc viêm. Viêm quanh động mạch các xuất tiết gần ổ viêm võng mạc hoặc ở những nơi khác trong võng mạc. Sẹo hắc võng mạc đôi khi được tìm thấy trong mắt bị bệnh. Có thể có xuất hiện phù hoàng điểm dạng nang. LƯU Ý: Nhiễm Toxoplasma là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm màng bồ đào sau
3 và xấp xỉ 90% có hoại tử võng mạc cục bộ. Nhiễm Toxoplasma cũng có thể phát triển trong võng mạc sâu (viêm võng mạc bên ngoài do toxo có dạng chấm) với rất ít khi có viêm dịch kính. Hay gặp ở những bệnh nhân nhiễm HIV. Xem bên dưới. Chẩn đoán phân biệt Xem hình 12.3, viêm màng bồ đào sau, danh sách đầy đủ. - Bệnh giang mai (Xem 12.12, giang mai) và lao - Toxocara: Thông thường ảnh hưởng đến trẻ em. Sẹo hắc võng mạc không thường thấy. Xem 12.3, viêm màng bồ đào sau, và 8.1, Ánh đồng tử trắng. - Hoại tử võng mạc cấp tính. Xem 12,8 Hoại tử võng mạc cấp tính (xem Bảng 12.8.1). Việc cần làm Xem 12.3, viêm màng bồ đào sau, xét nghiệm không đặc hiệu khi chẩn đoán nghi ngờ. 1. Tiền sử: Có bệnh nhân ăn thịt sống hoặc có tiếp xúc với mèo (nguồn lây nhiễm mắc phải)? Hỏi thông tin về các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV trong trường hợp không điển hình (ví dụ, một vài tổn thương hoạt động mà không có sẹo hắc võng mạc cũ). 2. Kiểm tra mắt toàn bộ, đánh giá đáy mắt sau giãn đồng tử. 3. Huyết thanh kháng toxoplasma để đánh giá nhiễm trùng trước đó hoặc hiện tại (thường không cần thiết). Tỷ lệ huyết thanh dương tính trong dân số khá cao làm giảm giá trị cho chẩn đoán, nhưng khi có huyết thanh âm tính nên xem xét kỹ đến một chẩn đoán thay thế. Immunoglobulin M (IgM) được tìm thấy khoảng 2 tuần đến 6 tháng sau khi nhiễm bệnh đầu tiên, sau đó chỉ có IgG vẫn còn. Chú ý: Pha loãng tỷ lệ 1:1 vì có kháng thể huyết thanh là có ý nghĩa khi bệnh cảnh đáy mắt điển hình 4.Hàm lượng kháng thể Toxoplasmosis và PCR có thể được lấy từ dịch tiền phòng hoặc thông qua cắt dịch kính để chẩn đoán trong trường hợp không rõ ràng. 5. FTA-ABS, PPD, X-quang ngực, và làm ELISA của Toxocara khi chẩn đoán không chắc chắn. 6. Xem xét nghiệm HIV trong trường hợp điển hình hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao. Xem bên dưới. Điều trị 1. Viêm hắc võng mạc ngoại vi nhẹ. a. Tự giới hạn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Chỉ xem xét quan sát cho tổn thương ngoài hoàng điểm. b. Điều trị giảm nhãn áp cao với các thuốc kháng glôcôm và nếu phản ứng viêm ở tiền phòng thì tra giãn đồng tử (ví dụ, Cyclopentolate 1% đến 2% tra 3 lần/ngày) có hoặc
4 không có steroid (ví dụ, prednisolone acetate 1% tra 4 lần/ ngày). 2. Xem xét điều trị tổn thương vùng hoàng điểm, tổn thương trong vòng đường kính 2-3 mm từ đĩa thị, đe dọa mạch máu võng mạc lớn, viêm dịch kính nghiêm trọng mà gây giảm 2 hàng thị lực, hoặc các bệnh trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nên điều trị kéo dài cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch. a. Điều trị kinh điển (4-6 tuần): - Pyrimethamine, uống tấn công ngay 200 mg (hoặc hai liều 100 mg cách nhau 12 giờ), và sau đó 25-50 mg hàng ngày.Chống chỉ định pyrimethamine cho phụ nữ mang thai hoặc mẹ cho con bú. (Spiramycin 1 g chia 3 lần/ ngày cho những phụ nữ có biến đổi huyết thanh trong thai kỳ.) - Dùng Axit Folinic 10 mg mỗi ngày (để giảm thiểu độc tính tủy xương của pyrimethamine). - Sulfadiazine 2 g liều tấn công và sau đó giảm dần 1 g cho 4 lần ngày. - Prednisone liều 20-60 mg chia 4 lần ngày bắt đầu từ ít nhất 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh và giảm dần trong 10 ngày trước khi dừng kháng sinh. Không nên tiêm Steroid cạnh nhãn cầu nữa. Chú ý: Do lượng tủy xương sản sinh ra có hạn, nên làm công thức máu đếm tế bào chỉ làm mỗi tuần trong khi bệnh nhân đang dùng pyrimethamine. Nếu số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000, thì nên giảm liều lượng của pyrimethamine và tăng acid folinic. Bệnh nhân dùng pyrimethamine không nên dùng vitamin có chứa axit folic. Thuốc nên được uống cùng với các bữa ăn. Dùng steroid toàn thân không nên sử dụng ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trước khi dùng steroid toàn thân, đánh giá lượng đường trong máu lúc đói và loại trừ bệnh lao. b. Phác đồ thay thế: -Clindamycin 150-450 mg uống 3-4 lần/ngày. (tối đa 1,8 g / ngày) có thể được sử dụng một mình, hoặc với pyrimethamine như một liệu pháp thay thế (nếu bệnh nhân dị ứng sulfa) hoặc như là một thuốc hỗ trợ (điều trị tăng gấp bốn lần) nên thảo luận trước điều trị. Bệnh nhân dùng clindamycin nên được cảnh báo về hội chứng giả viêm đại tràng ,và nên dừng thuốc nếu tiêu chảy phát triển. Tiêm clindamycin tĩnh mạch (0,1 mg / 0,1 mL) có thể có hiệu quả trong trường hợp hoàng điểm đe dọa, hoặc khi bệnh nhân không dung nạp với thuốc. Có thể được kết hợp với tiêm tĩnh mạch steroid (ví dụ, dexamethasone 400 microgam). -Atovaquone 750 mg uống 4 lần/ngày, được sử dụng như thay thế tương tự như clindamycin. -Trimethoprim / Sulfamethoxazole (160 mg / 800 mg) uống 4 lần ngày, có phối hợp hoặc