Tiêu đề Bệnh án 2 ✅

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa Ngoại Tổng Hợp I. HÀNH CHÍNH: - Họ và tên bệnh nhân: NGÔ THỊ S. - Giới tính: NỮ - Năm sinh: 1983 (42 tuổi) - Nghề nghiệp: nội trợ - Quốc tịch: Việt Nam - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Bình Hưng Hoà, Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh - Ngày, giờ vào viện: 16h 11/04/2025 - Ngày, giờ làm bệnh án: 8h00 12/05/2025 - Khoa, phòng: Khoa ngoại tổng hợp - phòng 07 II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng III. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau bụng dưới rốn, đau quặn từng cơn, 1 cơn # 2 phút, đau không liên quan bữa ăn, trước đó không va đập hay chấn thương, không tư thế giảm đau, cường độ 5/10, không lan, uống thuốc giảm đau (không rõ loại theo toa cũ) thấy giảm Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng với tính chất tương tự nhưng cường độ tăng, uống thuốc không giảm kèm nôn ói > 10 lần, dịch trong, 1 lần dịch xanh, lượng ít nên đến khám và nhập viện ở BV Trưng Vương. Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đi tiêu 2 ngày, không sốt, tiểu vàng trong không đau ngực, không đau đầu, không chóng mặt, không khó thở. Tình trạng lúc nhập viện : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Chi ấm, mạch rõ - Thở đều, êm - Tim đều - Phổi không ran - Bụng chướng - DHST: Mạch : 88 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Hiện tại : bệnh tỉnh, còn đau bụng, nôn ói, đi tiêu được 1 lần, phân cứng. IV. TIỀN SỬ: 1. Bản thân: - Nội khoa: + Tháng 2/2025: Viêm dạ dày cấp chẩn đoán ở bệnh viện tư, cấp toa về. + Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý đái tháo đường, bệnh lý tán huyết, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải...
+ Chưa ghi nhận tiền căn nhiễm ký sinh trùng; tiền căn mắc các bệnh lý sỏi túi mật, viêm đường mật... - Ngoại khoa: 2017 cắt trĩ ở bệnh viện Trưng Vương - Sản khoa: PARA 1001, KC 12/4/2025 - Thuốc : chưa ghi nhận - Dị ứng : chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn. - Thói quen: táo bón, chế độ ăn ít chất xơ 2. Gia đình: chưa ghi nhận V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN : ( 8h 12/05/2025) - Đầu mặt cổ: không đau đầu, không ù tai. - Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực. - Hô hấp: không ho, không khó thở, không khò khè. - Tiêu hóa: đau bụng quặn từng cơn, đặt sonde dạ dày, nôn ói dịch trắng - Tiết niệu: tiểu vàng trong, không tiểu gắt buốt - Cơ xương khớp: không sưng đau nhức các khớp, không giới hạn vận động. - Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt. VI. KHÁM LÂM SÀNG : ( 8h 12/05/2025) 1. Tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch 73 lần/phút + HA 110/70 mmHg + Nhịp thở 18 lần/phút + Nhiệt độ 37 độ C + SpO2 98% khí trời - Chiều cao: 156cm ; Cân nặng: 55 kg -> BMI = 23kg/m2 -> Thể trạng bình thường (Theo IDI&WPRO) - Da, niêm hồng - Không phù, không mảng xuất huyết dưới da - Chi ấm, mạch quay 2 bên rõ đều, CRT<2s 2. Khám cơ quan A. Đầu – mặt – cổ: - Đầu cân đối, không biến dạng - Mắt: không sụp, không phù mi mắt - Môi không khô, lưỡi không dơ - Không tĩnh mạch cổ nổi - Hạch cổ không sờ chạm B. Bụng: a. Nhìn - Bụng cân đối, không u cục, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, quai ruột không nổi b. Nghe - Không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch bẹn và động mạch thận - Nhu động ruột # 10 lần/phút c. Gõ

Tắc ruột do xoắn đại tràng X. Biện luận: Bệnh nhân có hội chứng tắc ruột ( đau bụng dưới rốn, nôn ói, dịch nôn không có mùi hôi, chưa đại tiện 2 ngày, khám thấy bụng chướng ) → nghĩ tắc ruột cơ học vị trí thấp. Nguyên nhân - U: đau quặn quanh rốn, > 40 tuổi, đau tăng dần, nôn ói, bí trung đại tiện -> nghĩ nhiều - Xoắn đại tràng: đau quặn bụng dữ dội, nôn ói, bụng chướng, bí trung đại tiện, không sốt -> có nghĩ - Sỏi phân: bệnh nhân có tiền căn táo bón, bụng chướng, ít vận động, chế độ ăn ít chất xơ -> có nghĩ XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG - Tổng phân tích tế báo, định nhóm máu - Sinh hóa máu: AST, ALT, Creatinin, ion đồ - Hình ảnh học: Siêu âm bụng, XQuang bụng đứng không sửa soạn, CT-scan bụng XIII. KẾT QUẢ CLS : 1. Tổng phân tích tế bào máu: Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị WBC 12.53 K/uL NEU# 11.55 NEU% 92.1 % LYM# 0.76 LYM% 6.1 % MONO# 0.15 MONO% 1.2 % EOS# 0.00 EOS% 0 % BASO# 0.02 BASO% 0.2 % RBC 3.87 M/uL HGB 12.4 g/dl HCT 36.3 % MCV 93.8 fL MCH 32 pg