Tiêu đề MHP005. QTKT_Phẫu thuật mổ bụng cắt tử cung hoàn toàn.pdf ✅

SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG _____________________________________ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________________________________________________ HƯỚNG DẪN Qui trình kỹ thuật Phẫu thuật mổ bụng cắt tử cung hoàn toàn (Ban hành kèm theo Quyết định số 1352/QĐ-BVHV ngày 09/08/2018 của Giám đốc Bệnh viện Hùng Vương) ____________________________ I. ĐẠI CƯƠNG Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, buồng trứng. Tuy nhiên cũng có những trường hợp cắt tử cung hoàn toàn để lại một hoặc hai phần phụ. II. CHỈ ĐỊNH 1. Bệnh lý liên quan sản khoa: - Hầu hết trong phẫu thuật cấp cứu sản khoa thường có chỉ định cắt tử cung bán phần, tuy nhiên trong một số trường hợp đặc biệt phải có chỉ định cắt tử cung hoàn toàn - Băng huyết sau sanh nặng không đáp ứng với các điều trị bảo tồn - Nhau tiền đạo trung tâm, Nhau bám chặt xuống sâu tận cổ tử cung gây chảy máu mà thắt động mạch hạ vị không cầm máu được. - Thai ở cổ tử cung bị sẩy, chảy máu, sau khi can thiệp các thủ thuật như khâu, đốt nhiệt mà không có kết quả. - Nhiễm trùng sau phẫu thuật lấy thai lan tới buồng tử cung đã bị rách phức tạp 2. Bệnh lý liên quan phụ khoa: 2.1 Bệnh lý lành tính: - U xơ tử cung gây rong kinh không đáp ứng điều trị nội, u xơ tử cung to gây triệu chứng chèn ép. - Xuất huyết tử cung bất thường thất bại với các điều trị khác - Bệnh tuyến cơ tử cung thất bại với các điều trị khác và bệnh nhân không mong muốn có con nữa - Sa sinh dục - Cắt tử cung và 2 phần phụ dự phòng ở bệnh nhân lớn tuổi có tiền căn gia đình ung thư buồng trứng. - Áp xe phần phụ vỡ hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh. 2.2. Bệnh lý tiền ung thư, ung thư: - Tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình - Thai trứng lớn tuổi, đủ con - Ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư vòi trứng... III. CHUẨN BỊ 1. Khai thác tiền sử, khám lâm sàng :
- Chỉ định mổ - Những vấn đề sức khỏe bất thường → khám chuyên khoa phù hợp nhằm đánh giá nguy cơ phẫu thuật và điều trị trước và sau mổ - Chuẩn bị cho cuộc mổ, kế hoạch chăm sóc, phòng ngừa biến chứng sau mổ 2. Giải thích cho bệnh nhân: - Nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật - Thời gian mổ và thời gian hồi phục sau mổ 3 Thực hiện các xét nghiệm cần thiết: huyết đồ, chức năng đông máu, chức năng gan thận, nhóm máu, tumor marker, ECG, X – quang phổi, pap’s .... 4 Chế độ ăn: - Ngày trước phẫu thuật: ăn lỏng (các thức ăn dạng lỏng, mềm, không bao gồm sữa) tới bữa trưa. - Làm sạch ruột: chuẩn bị ruột trước mổ theo phác đồ 5. Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ: - Kháng sinh dự phòng và làm vệ sinh vị trí mổ: sử dụng kháng sinh trước khi rạch da theo bài phác đồ kháng sinh dự phòng, tắm rửa (vùng mổ, rốn, khe, nếp gấp (háng), lau sơn móng tay chân, tháo nữ trang), làm vệ sinh vùng phẫu thuật nên sử dụng phương pháp cắt lông và thực hiện trong ngày phẫu thuật. - Rửa âm đạo: bằng dung dịch povidone-iodine đơn thuần 6. Người thực hiện: - Bác sỹ: 01 bác sĩ mổ chính, 02 bác sĩ phụ - Điều dưỡng: 01 dụng cụ viên, 01 phụ dụng cụ - Kỹ thuật viên: 01 Bác sỹ gây mê, 01 Kỹ thuật viên gây mê 7. Phương tiện: - Bộ dụng cụ cắt tử cung - Dao điện IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Thì 1: Mở thành bụng- Đường rạch da: - Đường rạch da theo chỉ định chuyên môn (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Đường dọc giữa) - Sau khi đã vào ổ bụng tư thế khuyến cáo nên sử dụng là hơi ngả theo tư thế Trendelenburg. Đẩy ruột về phía trên để bộc lộ tốt vùng chậu. Dùng van cố định bộc lộ rõ vùng phẫu thuật 2. Thì 2: Cắt các dây chằng - Cắt dây chằng tròn hai bên, cắt hai lá dây chằng rộng. • Kẹp dây chằng tròn bằng 2 kẹp Kelly, cắt dây chằng tròn ở vị trí giữa 2 kẹp. • May mũi transfix ở dây chằng tròn và vách chậu 1 bên, bằng chỉ Chromic số 0 - Kẹp và cắt dây chằng thắt lưng – buồng trứng, tử cung – vòi tử cung và các cuống mạch • Sau khi cắt dây chằng tròn sẽ mở ra được khoang sau phúc mạc, thường là chỉ cần dùng bóc tách cùn trong hầu hết các trường hợp. • Nếu buồng trứng được cắt cùng với cắt tử cung thì mở phúc mạc trước và sau đến buồng trứng và song song với dây chằng thắt lưng buồng trứng. Việc mở phúc mạc có thể mở rộng xuống dưới khoang bàng quang (phúc mạc phía trên CTC trước không tách lúc này →Tránh chảy máu).
• Dùng kẹp tim không răng kéo ống dẫn trứng lên, đục thủng phúc mạc từ sau ra trước khoang vô mạch (bằng ngón trỏ) về phía dây chằng tròn quan sát bó mạch trước khi kẹp cắt • Kẹp và cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng: kẹp mạch máu buồng trứng bằng 2 kẹp và cắt ở khoảng giữa 2 kẹp này. Cuống mạch máu được cột bởi 1 nơ ở đầu tự do và sau đó may mũi thứ 2 nên được may bằng mũi transfixion với chỉ số 0 tan chậm ở khoảng giữa nút cột và kẹp. (mũi khâu này tránh xa nút cột để tránh đâm vào mạch máu buồng trứng) • Khi cắt tử cung chừa 2 phần phụ: - Tạo một cửa sổ từ phúc mạc ở phía dưới vòi trứng giữa tử cung và buồng trứng bằng bóc tách sắc hoặc cùn - Dùng 1 kẹp “mạnh” như Heaney kẹp giữa cuống tử cung – buồng trứng. - Cắt và sau đó được cột và may. 3. Thì 3: Tách và cắt phúc mạc tử cung- bàng quang - Dùng kéo mở phúc mạc ngang với chỗ bám di động ở eo tử cung và cắt ngang trước đoạn dưới tử cung. - Dùng gạc đẩy phúc mạc xuống sâu, giúp đẩy bàng quang ra trước, bộc lộ cổ tử cung và túi cùng âm đạo trước. 4. Thì 4: Cặp các cuống mạch đi vào tử cung - Kẹp các động mạch tử cung từng bên. Cắt và khâu cuống mạch Sau khi bóc tách bàng quang ra khỏi mặt trước CTC, động mạch và tĩnh mạch tử cung được bộc lộ ra. Người phụ nắm tử cung kéo về phía mình, PTV bóc tách các mô liên kết lỏng lẻo của đoạn dưới tử cung bên mình xuống. Sau khi bộc lộ xong mạch máu tử cung, dùng kẹp Heaney kẹp bó mạch này sát bên tử cung. Lưu ý là kẹp không quá nhiều mô ở cổ tử cung hay tử cung nếu không sẽ làm cho các kẹp tiếp theo khó khăn. Kẹp thứ 2 kẹp ngay trên kẹp đầu tiên cho an toàn, và 1 kẹp thứ 3 được sử dụng để ngăn chặn máu chảy ngược lại từ tử cung sau khi cắt mạch máu. Sau đó dùng kéo hoặc dao để cắt mạch máu tử cung và được may 2 lần với chỉ tan chậm số 0. - Kẹp nhánh động mạch cổ TC, cắt và khâu cuống mạch 5. Thì 5: Cắt mô cạnh cổ tử cung, cắt dây chằng tử cung – cùng và phúc mạc mặt sau. - Cắt mô cạnh tử cung, cổ tử cung đến mức ranh giới cổ tử cung-Âm đạo • Kiểm tra lại bàng quang để đảm bảo rằng nó nằm phía dưới mức tiếp giáp cổ tử cung- âm đạo. • Kéo tử cung ra trước, bộc lộ hai dây chằng tử cung – cùng và mặt sau cổ tử cung. Phúc mạc ở cùng đồ sau giữa 2 dây chằng tử cung - cùng có thể được bóc tách dễ dàng, đẩy phúc mạc cùng đồ sau đảm bảo dưới mức tiếp giáp cổ tử cung- âm đạo • Dùng kẹp Heaney để kẹp phần còn lại của dây chằng rộng. Vị trí kẹp nên đặt ở phần bên của cổ tử cung và phần trên của nơi kẹp nên nằm ngay cạnh mũi khâu mạch máu tử cung trước đó, kẹp sát cổ tử cung để giảm thiểu nguy cơ tổn thương niệu quản, cắt bằng kéo hoặc dao. May bằng mũi transfixion, nếu mỏm cắt dài hơn 1cm thì khuyên nên sử dụng mũi khâu Heaney để ngăn ngừa tuột mũi khâu. - Cắt hai dây chằng tử cung – cùng gần chỗ bám ở cổ tử cung • Tách phúc mạc sau vòng quanh cổ tử cung phía trên và đẩy xuống ngang mức cắt âm đạo. • Khi đến vị trí tiếp giáp cổ tử cung- Âm đạo nếu dây chằng tử cung-cùng dầy chắc, kẹp cắt riêng và may. Nếu dây chằng TC-cùng mềm nhỏ, kẹp cắt chung với bó dây chằng Mackenrodt
6. Thì 6: Cắt âm đạo - Tay trái phẫu thuật viên kéo mạnh tử cung lên trên, tay phải dùng kéo mở cùng đồ trước hoặc cùng đồ sau. - Dùng kẹp thẳng cặp mép trước âm đạo để giữ. - Tiếp tục cắt vòng quanh sát với chỗ bám âm đạo và cổ tử cung, mở âm đạo theo đường cắt ngang cổ tử cung 2 bên 7. Thì 7: Đóng âm đạo - Dùng kim cong và chỉ tiêu khâu qua lớp tổ chức dưới niêm mạc và niêm mạc âm đạo bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời chữ X. - Hai mũi khâu Tranfixion sẽ đặt ở vị trí kẹp dây chằng ngang CTC. Khâu mũi Heaney ở mỗi bên của 2 kẹp mà 1 phần của mũi khâu đi qua dây chằng tử cung cùng ở phía sau. - May viền âm đạo hoặc đóng kín mỏm cắt 8. Thì 8: Phủ phúc mạc tiểu khung - Kiểm tra niệu quản, mỏm cắt - Đóng phúc mạc mỏm cắt 9. Thì 9: Đóng thành bụng - Lau bụng và kiểm tra ổ bụng, đóng bụng V. THEO DÕI CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT 1. Theo dõi sau phẫu thuật: - Dấu hiệu sinh tồn - Tình trạng vết mổ, phản ứng thành bụng, ống dẫn lưu (nếu có) - Dịch, máu âm đạo và tình trạng mỏm cắt - Trung tiện, bài tiết nước tiểu 2. Chăm sóc: - Truyền dịch, vận động, ăn sớm đôi khi có thể ăn thức ăn đặc ngày thứ 1 hậu phẫu (nếu có tổn thương đại tràng cần xem chế độ ăn để tránh tắc ruột hậu phẫu) - Chảy máu mỏm cắt: + Rịn máu ít dùng tampon tẩm oxy già chèn vào âm đạo 2 giờ sau rút ra + Chảy máu nhiều xem xét việc may cầm máu hay phục hồi -Tụ dịch mỏm cắt + Siêu âm kiểm tra mỏm cắt, 2 hố chậu + Phá mỏm cắt, thoát lưu dịch, máu, mủ + Rửa âm đạo âm hộ 2 lần /ngày - Tổn thương bàng quang: Thời gian lưu sonde tiểu 48-72 giờ hay tùy theo ý kiến phẫu thuật viên. Lưu ý tìm các tổn thương bàng quang, niệu quản + Dò Bàng quang – âm đạo phụ thuộc áp lực bàng quang và kích thước lỗ dò thường xảy ra muộn sau 4 tuần + Có dịch loãng chảy ra từ âm đạo khi ho hay gắng sức + Test bơm bàng quang bằng dung dịch NaCl 0,9% có pha Bleu Methylen + Khám mỏ vịt chèn 2 tampon khô vào âm đạo, nếu tampon nhuộm màu Bleu Methylen → Test dương → Hội chẩn chuyên khoa Niệu -Bán tắc ruột, liệt ruột -Viêm phúc mạc khu trú, toàn thể