Tiêu đề Thuốc trợ tim.pdf ✅

1 THUỐC TRỢ TIM A. Đại cương: t Định nghĩa: Suy tim là tình trạng tim không cung cấp đủ máu cho nhu cầu cơ thể về mặt oxy. Nguyên nhân Ø Những bất thường trong chức năng tâm thu hoặc tâm trương hoặc cả hai. Ø Những thay đổi cấu trúc bất thường về kết cấu collagen trong ma trận ngoại bào. Ø Bệnh lý cấu trúc tim (khuyết tật bẩm sinh, bệnh lý van tim). Ø Bệnh lý rối loạn nhịp (nhịp nhanh) và tăng nhu cầu chuyển hóa (cường giáp). t Dấu hiệu sớm của suy tim: Mệt mỏi, giới hạn hoạt động, sung huyết, phù, khó thở. t Yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim: Tiền gánh, hậu gạnh, tần số, nhịp tim, khối lượng cơ tim. t Phân loại suy tim: Phân loại suy tim theo ACC/AHA/HFSA 2022 Theo NYHA GĐ1: Có bệnh tim nhưng không hạn chế hoạt động, hoạt động bình thường không gây mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hay đánh trống ngực. GĐ2: Có bệnh nhưng chỉ gây hạn chế nhẹ hoạt động, hoạt động bình thường gây mệt, hồi hộp, khó thở hay đánh trông ngực. GĐ3: Có bệnh tim nhưng gây hạn chế hoạt động rõ rệt, hoạt động dưới mức bình thường cũng gây mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hay đánh trống ngực. GĐ4: Có bệnh tim gây mất khả năng hoạt động, triệu chứng suy tim hay hội chứng đánh trống ngực có thể xảy ra khi nghỉ, bất kì hoạt động nào cũng mệt. GĐ A: Có nguy cơ suy tim •BN có nguy cơ suy tim nhưng trước đây và hiện tại không có các triệu chứng/dấu hiệu của suy tim và không mắc bệnh tim cấu trúc/chức năng hoặc các dấu hiệu sinh học bất thường •BN THA, bệnh tim mạch, ĐTĐ, béo phì, tiếp xúc với các tác nhân gây độc cho tim, biến thể di truyền, có bệnh cơ tim/tiền sử GĐ mắc bệnh cơ tim GĐ B: Tiền suy tim •BN hiện tại và trước đây không có các triệu chứng/dấu hiệu của suy tim nhưng có một trong các triệu chứng sau: - Bệnh tim cấu trúc - Bằng chứng về việc tăng áp lực đổ đầy - Các yếu tố rủi ro và tăng peptide natri lợi niệu, troponin tim tăng liên tục trong trường hợp không có chẩn đoán nghi ngờ khác GĐ C: Suy tim có triệu chứng •BN hiện tại hoặc trước đây có các triệu chứng/dấu hiệu của suy tim GĐ D: Suy tim tiến triển •Đã xác định các triệu chứng suy tim cản trở cuộc sống hàng ngày và nhập viện tái phát mặc dù đã cố gắng tối ưu hóa điều trị theo hướng dẫn
2 Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái Mục tiêu điều trị Ø Ngắn hạn: Cải thiện triệu chứng và cải thiện huyết động học, tránh hạ K máu, rối loạn chức năng thận và hạ HA triệu chứng, điều chỉnh tình trạng kích thích TK thể dịch. Ø Dài hạn: Điều chỉnh HA, ngăn ngừa NMCT và XVĐM, cải thiện chức năng tim, giảm tỉ lệ nhập viện, cải thiện thời gian sống và chất lượng cuộc sống. Thuốc điều trị suy tim Kiểm soát lâu dài và nâng cao chất lượng cuộc sống Điều trị triệu chứng Ø UCMC (ACEI) Ø Chẹn β Ø Kháng aldosterol Ø Chẹn TT angiotensin II (ARB) Ø Chẹn TT angiotensin/ức chế neprilysin (ARNIs) Ø Ức chế hai đồng vận natri – glucose Ø Ức chế nút xoang Ø Thuốc giãn mạch nitrat Ø Thuốc lợi tiểu Ø Digoxin t Thuốc trợ tim là những thuốc có tác dụng làm tăng lực co bóp của cơ tim dùng trong các trường hợp suy tim. Chia 2 nhóm: - Thuốc loại glycosid: Chỉ định trong suy tim mạn. - Thuốc không phải glycosid: Chỉ định trong suy tim cấp. B. Thuốc loại glycosid: Đặc điểm chung Ø Nguồn gốc từ thực vật, cấu trúc hóa học gần giống nhau, đều có nhân sterol. Ø Tăng lực co bóp cơ tim theo một cơ chế. I. Dược động học: 1. Hấp thu: Glycosid không ion hóa, được khuếch tán thụ động qua ống tiêu hóa, thuốc càng tan trong lipid càng dễ khuếch tán. Các nhóm −OH của genin là những cực ưa nước, làm hạn chế độ tan trong lipid của thuốc: Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) LVEF ≤ 40% Suy tim phân suất tống máu cải thiện (HFimpEF) LVEF ≤ 40% nhưng sau đó LVEF > 40% Suy tim phân suất tống máu giảm vừa (HFmrEF) LVEF 41% − 49% Có bằng chứng về việc gia tăng áp lực đổ đầy thất trái tự phát hoặc có thể giải thích được Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) LVEF ≥ 50% Có bằng chứng về việc gia tăng áp lực đổ đầy thất trái tự phát hoặc có thể giải thích được
3 - Digitoxigenin: Một nhóm −OH tự do ở C14 nên dễ tan trong lipid, hấp thu hoàn toàn khi uống. - Uabaigenin: Năm nhóm −OH tự do, không hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải tiêm TM. - Digoxigenin/gitoxigenin: Hai nhóm −OH tự do nên được hấp thu qua đường tiêu hóa tốt hơn uabaigenin nhưng không hoàn toàn như digitoxigenin. 2. Phân phối: t Thuốc càng dễ tan trong lipid càng dễ gắn vào protein huyết tương, song không vững bền và dễ dàng được giải phóng ra dạng tự do. t Glycosid gắn vào nhiều mô, đặc biệt là tim, gan, phổi, thận vì những cơ quan này đươc tưới máu nhiều. Với cơ tim, thuốc gắn bền vững theo kiểu liên kết cộng hóa trị (digitoxin, digoxin), uabain không cho liên kết kiểu này nên không tích lũy ở đó. t Khi nồng độ K máu cao, glycosid ít gắn vào tim, ngược lại khi K máu giảm. Glycosid gắn nhiều vào tim dễ gây độc. Digitalin có thể qua được hàng rào nhau thai. 3. Chuyển hóa: Digitoxin chuyển hóa hoàn toàn ở gan, digoxin 5%, uabain không chuyển hóa. Những phản ứng chuyển hóa quan trọng của digitoxin và digoxin: - Thủy phân: Mất dần phần đường, để cuối cùng cho gein. - Hydroxyl hóa genin ở vị trí 5 – 6 bởi microsom gan. - Epime hóa: Chuyển −OH ở vị trí 3 từ β sang α. - Liên hợp với acid glucuronic và sulfuric. 4. Thải trừ: Digitoxin và digoxin thải trừ qua thận và gan. Ở đó một phần thuốc được tái hấp thu nên làm tăng tích lũy trong cơ thể. Uabain không bị chuyển hóa, thải trừ qua thận dưới dạng còn hoạt tính. II. Tác dụng của digitalis: 1. Tác dụng trên tim: t Là tác dụng chủ yếu, làm tâm thu ngắn và mạnh, tâm trương dài ra, nhịp tim chậm lại. Do đó tim được nghỉ nhiều hơn, máu từ nhĩ vào thất ở tâm trương nhiều hơn, cung lượng tim tăng và nhu cầu oxy giảm. BN đỡ khó thở và nhịp hô hấp trở lại bình thường. Ngoài ra còn giảm dẫn truyền nội tại và tăng tính trơ của cơ tim nên có thể làm đều nhịp trở lại ở tim bị loạn nhịp. t Cơ chế: - ATPase màng là enzyme cung cấp năng lượng cho bơm Na! − K! của mọi TB. Bơm này có vai trò quan trọng trong khử cực màng TB do đẩy 3Na! ra để trao đổi với 2K! vào trong TB. Tác dụng của glycosid phụ thuộc vào tính nhạy cảm của ATPase của từng mô, do đó với liều điều trị glycosid có tác dụng trước hết trên tim. - Glycosid trợ tim ức chế ATPase màng, khi đó nồng độ Na! trong TB tăng sẽ ảnh hưởng đến một hệ thống khác (hệ thống trao đổi Na! − Ca"!: Đẩy 1Ca"! ra và nhập 4Na! vào), dưới tác dụng của glycosid thì nồng độ Na! trong TB tăng cao cản trở sự trao đổi này và làm nồng độ Ca"! trong TB tăng
4 cao gây tăng lực co bóp của cơ tim (Ca"! có vai trò hoạt hóa myosin – ATPase cung cấp năng lượng cho sự co cơ). - Sau cơ tim, ATPase của các TB nhận cảm áp lực của cung ĐMC và xoang ĐM cảnh cũng rất nhạy cảm với glycosid. Khi ATPase bị ức chế, tần số phóng xung tác giảm áp hướng tâm tăng, kích thích trung tâm PGC và làm giảm trương lực GC sẽ làm tim đập chậm lại và làm giảm dẫn truyền nhĩ – thất. 2. Tác dụng khác: t Trên thận: Digitalis làm tăng thải nước và muối nên giảm phù do suy tim. Cơ chế: Digitalis làm tăng cung lượng tim nên nước qua cầu thận cũng tăng, ngoài ra thuốc ức chế ATPase ở màng TB ống thận làm giảm tái hấp thu Na và nước. t Trên cơ trơn: Với liều độc, ATPase của bơm Na! − K! bị ức chế, nồng độ Ca"! trong TB thành ruột làm tăng co bóp cơ trơn dạ dày, ruột (nôn, đi lỏng), co thắt khí quản và tử cung (có thể gây sảy thai). t Trên mô TK: Kích thích trực tiếp trung tâm nôn ở sàn não thất IV và do phản xạ từ xoang cảnh, quai ĐMC. 3. Nhiễm độc: t Khi truyền digitalis: Tim đập chậm, rời rạc, loạn nhịp và ngừng tim ở: - Thời kì tâm trương với động vật máu nóng vì: Cơ tim được nuôi bằng ĐM vành, máu không vào được ĐM vành khi rung tâm thất nên tim giãn ra (tâm trương). - Thời kì tâm thu với ếch vì: Cơ tim được nuôi trực tiếp bằng máu tâm thất, khi co bóp chặt lại (tâm thu) thì không kích thích được nữa. - Khi bắt đầu nhiễm độc: Nhịp tim chậm thêm, PQ dài trên 0,2s, xuất hiện ngoại tâm thu (một dạng) ST hạ thấp và chếch. Dẫn truyền nhĩ thất bị nghẽn và mức cao nhất là nhịp nhĩ riêng, nhịp thất riêng (nhĩ thất phân ly hoàn toàn). Có thể thấy trên một đạo trình nhiều kiểu ngoại tâm thu (ngoại tâm thu đa dạng) rồi nhịp thất nhanh, rung thất rồi ngừng tim. t Cũng có khi digitalis ức chế ATPase vận chuyển quá mạnh hoặc dùng thuốc loại này cùng với Ca trong TB cơ tim, actin sẽ không tách khỏi myosin được nữa, tim sẽ ngừng ở giai đoạn tâm thu. Ở LS, tác dụng của digitalis đối với người suy tim là làm nhịp tim chậm lại, tâm trương dài ra và tâm thu ngắn lại, biểu hiện trên điện tim: PP dài, QRS ngắn. t Ngừng thuốc khi: Nhịp dưới 60l/phút, nghẽn nhĩ thất từ độ 2 trở lên, hai ngoại tâm thu khác nhau trên một đạo trình. 4. Điều trị ngộ độc: Ngộ độc thuốc xảy ra do tích lũy thuốc hoặc uống quá liều. Vì digitalin gắn rất chặt vào cơ tim nên phải dùng thuốc ức chế gắn tiếp tục digitalin vào cơ tim (Kali) và thải trừ Ca là chất hiệp đồng tác dụng với digitalin trên cơ tim (EDTA), đồng thời các thuốc chữa triệu chứng loạn nhịp tim. - KCl: Uống hoặc truyền TM. Không dùng khi suy thận. - Diphenylhydantoin: Tăng ngưỡng kích thích của tim,đối kháng với tác dụng điện tim của digitalis.