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María Fernanda Jiménez Marco Neumonía Nosocomial Definiciones • Neumonía nosocomial o adquirida en el hospital (HAP) → neumonía que ocurre ≥48 h después de la admisión y no parecía estar incubándose en el momento de la admisión • Neumonía asociada al ventilador (VAP) → neumonía que se desarrolla ≥48 h después de la intubación endotraqueal Resistencia a los antimicrobianos • Resistencia a múltiples fármacos (MDR) → no susceptibilidad adquirida a al menos un agente en 3 clases diferentes de antimicrobianos • Ampliamente resistente a medicamentos (XDR) → no susceptibilidad a al menos un agente en todas las clases de antimicrobianos excepto dos • Pandrug resistant (PDR) → no susceptibilidad a todos los agentes antimicrobianos que se pueden utilizar para el tx Epidemiología • Es una de las infecciones adquiridas en el hospital más comunes y mórbidas • La mayoría ocurre en px sin ventilación • Mayor riesgo en px con ventilación mecánica (VAP) Patogénesis • Relacionada con el número y virulencia de microorganismos que ingresan al tracto respiratorio inf y la respuesta del huésped • Principal vía de infección → microaspiración de organismos que han colonizado el tracto orofaríngeo (o -frec GI) • La presencia de un tubo endotraqueal facilita la aspiración de secreciones orofaríngeas y bacterias • Colonización por microorganismos adquiridos en el entorno hospitalario • Ventilación mecánica → contacto directo con reservorios ambientales, equipos que pueden contaminarse en el proceso de atención • La casi esterilidad del estómago y tracto GI sup puede interrumpirse por alteraciones en el pH gástrico por enfermedades, medicamentos o alimentación entérica → efecto adversos de profilaxis ulcerosa • También puede originarse por inhalación de aerosoles infecciosos o de la bacteriemia que se originan en un foco distante Microbiología • Patógenos comunes → bacilos gramnegativos aeróbicos (por ejemplo, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) y cocos grampositivos (por ejemplo, Staphylococcus aureus, incluyendo S. aureus resistente a la meticilina [MRSA], Streptococcus spp) • En orden → S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter baumanii y E. coli Factores de riesgo • Ventilación mecánica (+imp) • Edad avanzada • Enfermedad pulmonar crónica • Conciencia deprimida • Aspiración • Cirugía de tórax o abdominal superior • Agentes que aumentan el pH gástrico (H2 bloqueadores, antiácidos, inhibidores de la bomba de protones [IBP]) • Exposición previa a antibióticos, especialmente de amplio espectro • Reintubación o intubación prolongada • Ventilación mecánica para el síndrome de dificultad respiratoria aguda • Cambios frecuentes en el circuito del ventilador • Exposición total a opioides • Trauma múltiple • Parálisis • Número de cx y colocaciones de catéteres venosos centrales • Uso de relajantes musculares o glucocorticoides • La presencia de un monitor de presión intracraneal • Desnutrición, insuficiencia renal crónica, anemia, índice de comorbilidad de Charlson, hospitalización previa Factores de riesgo para el aumento de la mortalidad: Soporte ventilatorio para HAP Shock séptico Factor de riesgo para MDR Pseudomonas, otros bacilos gramnegativos y MRSA: Antibióticos intravenosos en los últimos 90 días Factores de riesgo para MDR Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos: Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia o fibrosis quística) Una muestra respiratoria de tinción de Gram con numerosos y predominantes bacilos gramnegativos Colonización con OR aislamiento previo de MDR Pseudomonas u otros bacilos gramnegativos Factores de riesgo para MRSA: Tratamiento en una unidad en la que >20 por ciento de los aislados de Staphylococcus aureus son resistentes a la meticilina Tratamiento en una unidad en la que no se conoce la prevalencia de SARM Colonización con OR previo aislamiento de MRSA
María Fernanda Jiménez Marco Diagnóstico • 2016 Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / Sociedad Torácica Americana → dx clínico basado en un nuevo infiltrado pulmonar + evidencia clínica de que el infiltrado es de origen infeccioso, que incluye la nueva aparición de fiebre, esputo purulento, leucocitosis y disminución de la oxigenación Tratamiento Tx empírica • Debe incluir agentes con actividad contra S. aureus, P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos • Dura 7 días aprox Neumonía asociada a ventilador • Sin factores de riesgo de MDR o Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas o Cefepima 2 g IV cada 8 horas o Levofloxacina 750 mg IV al día – Cuando el paciente está clínicamente mejorado y es capaz de tomar medicamentos orales, levofloxacina puede administrarse por vía oral a la misma dosis que la utilizada para la administración IV • Factores de riesgo de MDR o Uso de antibióticos por vía intravenosa en los 90 días anteriores o Shock séptico en el momento de la PAV o ARDS anterior al VAP o ≥5 días de hospitalización antes de la aparición de VAP o Terapia de reemplazo renal agudo antes del inicio de la PAV o UNO de los siguientes: ▪ Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas ▪ Cefepima 2 g IV cada 8 horas ▪ Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas ▪ Imipenem 500 mg IV cada 6 horas ▪ Meropenem 1 g IV cada 8 horas ▪ Aztreonam 2 g IV cada 8 horas – Usamos aztreonam con poca frecuencia ya que las tasas de resistencia entre los bacilos gramnegativos suelen ser más altas en comparación con otras opciones de betalactámicos o MÁS uno de los siguientes: ▪ Un aminoglucósido (Amikacina 15 a 20 mg/kg IV al día, Gentamicina 5 a 7 mg/kg IV al día, Tobramicina 5 a 7 mg/kg IV al día) ▪ Fluoroquinolona antipseudomonal (ciprofloxacino 400 mg IV c/8 h o levofloxacina 750 mg IV al día) si es probable Legionella ▪ Polimixina → si se sospecha o se establece una pseudomonas spp, Acinetobacter spp, enterobacteriaceae (incluida Klebsiella pneumoniae) altamente resistentes ▪ Aztreonam 2 g IV cada ocho horas o MÁS uno de los siguientes ▪ Linezolid 600 mg IV c/12 h ▪ Vancomicina ▪ Telavancina 10 mg/kg IV c/24 h • Alta prevalencia local de SARM o UNO de los siguientes: ▪ Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas ▪ Cefepima 2 g IV cada ocho horas ▪ Ceftazidima 2 g IV cada ocho horas ▪ Levofloxacina 750 mg IV al día – Cuando el paciente está clínicamente mejorado y es capaz de tomar medicamentos orales, levofloxacina puede administrarse por vía oral a la misma dosis que la utilizada para la administración IV ▪ Ciprofloxacina 400 mg IV cada ocho horas – Cuando el paciente está clínicamente mejorado y es capaz de tomar medicación oral, la ciprofloxacina se puede administrar por vía oral a 750 mg dos veces al día ▪ Aztreonam 2 g IV cada ocho horas o MÁS uno de los siguientes: o Linezolid 600 mg IV cada 12 horas, que puede administrarse por vía oral cuando el paciente puede tomar medicamentos orales o Dosificación de vancomicina o Telavancina 10 mg/kg IV cada 24 horas Neumonía adquirida en hospital • Sin factores de riesgo de MDR o mayor riesgo de mortalidad o Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas o Cefepima 2 g IV cada ocho horas o Levofloxacina 750 mg IV al día. Cuando el paciente está clínicamente mejorado y es capaz de tomar medicamentos orales, se puede administrar por vía oral a la misma dosis que la utilizada para la administración intravenosa. • Factores de riesgo para bacilos gramnegativos MDR y MRSA o para el aumento de la mortalidad o UNO de los siguientes: ▪ Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas ▪ Cefepima 2 g IV cada ocho horas ▪ Ceftazidima 2 g IV cada ocho horas ▪ Imipenem 500 mg IV cada seis horas ▪ Meropenem 1 g IV cada ocho horas ▪ Aztreonam 2 g IV cada ocho horas o MÁS uno de los siguientes: ▪ Un aminoglucósido (Amikacina 15 a 20 mg/kg IV al día, Gentamicina 5 a 7 mg/kg IV al día, Tobramicina 5 a 7 mg/kg IV al día) ▪ Fluoroquinolona antipseudomonal (ciprofloxacino 400 mg IV c/8 h o levofloxacina 750 mg IV al día) si es probable Legionella ▪ Polimixina → si se sospecha o se establece una pseudomonas spp, Acinetobacter spp, enterobacteriaceae (incluida Klebsiella pneumoniae) altamente resistentes ▪ Aztreonam 2 g IV cada ocho horas o MÁS uno de los siguientes:
María Fernanda Jiménez Marco ▪ Linezolid 600 mg IV c/12 h ▪ Vancomicina ▪ Telavancina 10 mg/kg IV c/24 h Prevención • Prácticas básicas o Evitar la intubación cuando sea posible, o Minimizar el transporte mientras se ventila, o Implementar protocolos de destete, o Minimizar la sedación, o Mantener y mejorar el acondicionamiento físico, o Minimizar la acumulación se secreciones por encima del manguito del tubo endotraqueal, o Elevar la cabecera de la cama o Mantenimiento de circuitos de ventilación • Prevención de la aspiración o Elevar la cabecera de la cama 30 -45° o Minimizar la sedación o Drenar las secreciones subglóticas en px ventilados o Mantener la presión del manguito de las vías respiratorias del tubo endotraqueal o Aplicación de presión positiva al final de la espiración Referencias • Klompas, M. Epidemiology, pathogenesis, microbiology, and diagnosis of hospital -acquired and ventilator -associated pneumonia in adults. (202 1) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Klompas, M. Risk factors and prevention of hospital - acquired and ventilator -associated pneumonia in adults. (202 1) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Klompas, M. Treatment of hospital -acquired and ventilator - associated pneumonia in adults. (202 1) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Hospital -Acquired and Ventilator -Associated Pneumonias. (2021, March 24). In Clinicalkey [Clinical Overview]. • Shetty, K. (2021, April 15). Hospital -Acquired Pneumonia (Nosocomial Pneumonia) and Ventilator -Associated Pneumonia. Medscape. • Torres, A., Cilloniz, C., Niederman, M.S. et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers 7, 25 (2021). https://doi - org.pbidi.unam.mx:2443/10.1038/s41572 -021 -00259 - 0