Ces notes concernent un enseignement suivi en NPCA durant l’année universitaire 2023-2024. Elles peuvent contenir des coquilles/fautes d’orthographe et des erreurs. Dans une démarche éthique et responsable, également dans une dynamique de protection de la spécialité et de la profession, je souhaite qu’elles ne soient pas transmises en dehors des promotions NPCA sans me le demander. Yoan Segura – Étudiant NPCA 2022-2024 (N’hésitez pas à me contacter si nécessaire :
[email protected]) NPCA : Neuropsychologique clinique de l’adulte ; parcours de master proposé à l’université de Toulouse.
PY902 COURS 6 REMÉDIATION COGNITIVE 1. Définition Dillet et Gordon (1973) la définissent comme l’ensemble des procédures qui visent à fournir au patient le répertoire comportemental nécessaire à la résolution de problème ou à l’exécution de tâches qui paraissent difficiles ou impossibles depuis la lésion cérébrale. Si on part de l’HAS : il y a une lésion cérébrale, cela génère des troubles cognitifs/moteurs/ émotionnels, cela génère des incapacités et donc un handicap. Dans cette dichotomie, l’idée est de réduire le handicap. En tout cas le ressenti du patient. La RC vise donc à réduire les incapacités et les handicaps neurocognitifs acquis à l’aide d’approches diverses et complémentaires. Il s'agira d’entraîner ou de renforcer les fonctions cognitives altérées et/ou de mettre en œuvre des mécanismes compensatoires en plus des aides externes. Avec de façon systématique un travail sur les stratégies métacognitives, qui sont également entraînées afin de faciliter le transfert vers différents contextes environnementaux. Proposer une RC efficace, c’est mettre en lien 3 types de connaissance : 1. Connaître la pathologie et son évolution 2. Savoir évaluer : établir pente de progression 3. Connaître les différentes techniques de rééducation et leur niveau d’efficacité ↳ établir un pronostic de récupération ↳ établir un diagnostic NP ↳ construire un projet thérapeutique adapté au patient ↳ poser des objectifs ciblés tenant compte du projet du patient 2. Évolution des idées Il y a eu différents courants de pensées dans la RC : des pionniers (Poppelreuter, Goldstein, Luria), pour avoir les années 60, la psychologie du comportement, la clinique psychanalytique, la NP cognitive, les programmes holistiques nord américains, le courant pragmatique et écologique, l’approche systémique. Donc : – les pionniers : Poppelreuter, Goldstein, Luria – les années 60 – la psychologie du comportement – la clinique psychanalytique – la neuropsychologie cognitive – les programmes holistiques nord américains – le courant pragmatique et écologique – l’approche systémique : il faut repenser l’équilibre du système, il y a des choses à changer, d’autres qui sont cristallisées et dans ces relations, ce schéma, le fait de repenser la place de chacun dans le système peut être intéressant. L’approche systémique c’est le fait de repenser l’équilibre du système, le patient va s’inscrire dans une relation X/Y, avec des comportements qui seront là et cristallisés et peut-être que repenser la place de chacun dans le système c’est une façon d’adoucir le quotidien. Est-ce que la circuiterie du patient va permettre une rééducation ou non ? Est-ce que ce que je demandais, cela ne sera plus possible et est-ce que je peux le faire autrement ? Est-ce que je peux bouger dans cette relation ? Il peut y avoir une combinaison qui fait la richesse. Il n’est pas possible de négliger l’aspect émotionnel. Avoir deux personnes dans la rééducation, voire plus, impose une certaine flexibilité et puis cela entraîne une alliance thérapeutique qui fera que cela passera mieux avec un rééducateur qu’avec un autre. L’idée n’est pas d’avoir une multiplicité des intervenants mais cela 1
PY902 COURS 6 peut être bien d’avoir plusieurs, ou deux, personnes ressources qui sont souvent longues et coûteuses pour ces patients. 3. Applications La RC s’inscrit toujours dans un projet thérapeutique d’ensemble, elle est indissociable de l’évolution psychologique (si le trouble de l’humeur est trop prégnant, cela ne sert à rien, il ne faut pas hésiter à retarder son début, il vaut mieux travailler l’humeur pour capter l’attention). Il faut toujours faire en pré et en post, précédées et suivies, des évaluations analytiques et écologiques (on ne peut pas se satisfaire des propos subjectifs du patient et de son entourage). Enfin, il faut des protocoles précis, inspirés d’études contrôlées rapportées dans la littérature, c’est- à-dire qu’il faut également apprendre de ses rééducations, c’est une analyse de probabilité qu’on va indirectement faire et qui vont donner des lignes directrices dans ce qu’on propose, à qui et pourquoi ? Par qui ? Par tout le monde : psychologue spécialisé en NP, orthophoniste, psychomotricien, ergothérapeute. Cela peut être pluri-transdisciplinaire. Attention néanmoins à toutes ces alternatives, ces médecines parallèles qui se développent. Par quelle population ? – Troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie, dyscalculie, dysorthographie)/TND, trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité...) – Trouble du développement intellectuel – Précocité – Troubles cognitifs/infirmité motricité cérébrale – Troubles cognitifs et comportementaux, troubles cognitifs/pathologies neurologiques acquises (traumatisme crânien, épilepsie, tumeur cérébrale...) – Troubles cognitifs/maladies génétiques Remarque : attention à tout ce qui s’apparente à l’évaluation de l’intelligence ! Autre remarque : patients avec trisomie 21 qui fait qu’ils ne développaient pas la MA (même gène concerné) car ils mouraient avant. Mais avec l’allongement de vie de cette population, nous allons être de plus en plus confrontés car c’est une amyloïdopathie, à savoir à quel moment ils développent la MA ? Dans quels buts ? On fait de la RC pour améliorer les conditions de vie du patient, limiter au maximum le handicap dans les sphères personnelle, familiale, sociale et professionnelle. Les objectifs de la rééducation doivent s’établir sur la base d’une évaluation de la situation concrète de vie du patient : quels sont ses troubles cognitifs, sa santé, son espérance de vie, le cadre matériel, l’insertion familiale (est-ce qu’il y a des aidants ? Des enfants dans l’histoire ? Les objectifs ne sont pas les mêmes entre la jeune maman qui fait un AVC et qui devient mutique avec son bébé de quelques jours et la personne de 50 ans), la situation socioprofessionnelle, les centres d’intérêt, l’état émotionnel et la localisation géographique du patient ? La rééducation n’est pas la même selon le niveau de vie également. Il y a des tonnes de variables à prendre en compte et les enjeux de reprendre le travail n’est pas le même. Il peut y avoir des jeunes TC par exemple qui, malgré toutes les interdictions sur le plan médical, se sont bousillés au travail car s’ils n’allaient pas travailler, l’entreprise se cassait la figure et le repas n’était pas servi pour les enfants. D’où l’importance de questionner financièrement le patient : est-ce qu’il est au RSA ? Est-ce qu’il a une AAH ? Est-ce qu’il est en arrêt professionnel avec ses indemnités de jour ? Les objectifs sont à définir en concertation avec le patient et/ou le(s) proche(s), mais c’est plutôt au professionnel de choisir. Il faut écouter ses objectifs, mais ils seront peut-être différents de 2
PY902 COURS 6 ceux du rééducateur, dans ce cas là il faut un compromis. Par exemple : « pour passer à ça il faut d’abord cela ». Cela implique les plaintes du proche et du patient (si communes). S’il n’y en a pas, il faut prioriser les plaintes du patient mais être en accord avec ce qui a été observé. S’il n’y a pas de plainte du patient, il faut aller voir la plainte du proche. Il faut cependant prêter attention à la présence de conjugopathies pouvant être associées à ces pathologies. Parfois elle sera donc différente de celle du patient. Ils doivent être réalistes : – Si votre objectif est : « normalisation et reprise du travail », vous serez souvent déçus... – Si votre objectif est la « qualité de vie », vous pourrez souvent être « satisfait »... même dans des situations difficiles... – On ne dira jamais au patient qu’il redeviendra comme avant car ce n’est jamais le cas. 4. Les principales approches en lien avec les déficits, incapacités, handicaps A. Approche cognitive : centrée sur les déficiences avec appui des fonctions préservées pour compenser les déficits. B. Approche fonctionnelle : écologique (parfois même si nous n’avons pas le droit il faut sortir du cadre de l’hôpital il le faut), centrée sur les limitations d’activités. C. Approche globale centrée sur la personne : travail en neuro-systémie, PEC holistique/globale, insertion dans un groupe de pairs – éducation thérapeutique, groupe de paroles. Remarque : après une lésion cérébrale, il faut re-valider son permis de conduire. Sinon son assurance est en droit de ne pas le couvrir en cas de problème. Cela a cependant un véritable coût pour le patient (auto-écoles spécialisées). Il faut voir si les assurances privées, les mutuelles, ne peuvent pas couvrir les prises en soin. Sur l’approche cognitive, il y a une nécessité d’un véritable apprentissage des stratégies et de l’utilisation des prothèses. De nombreuses séances d’exercices avec une progression très fine en complexité (travail au rythme du patient et pas du rééducateur). Cela implique le réentraînement cognitif, la restauration ? et la réorganisation. La chose que l’on peut faire naïvement en tant que rééducateur c’est de vouloir enchaîner les séances, mais il faut apprendre à se poser. Le support et le matériel n’est qu'un prétexte pour travailler toute fonction cognitive. Cela nécessite beaucoup de temps de préparation. Quelques exemples : – Rééducation d’une aphasie vasculaire isolée – Troubles attentionnels et mémoire de travail 5. Trois grands types de stratégies ATTENTION, ces stratégies sont complémentaires et non « exclusives » !! 1. Restauration – entraîner la sous-composante altérée. Cela passe par les exercices répétitifs, les stimulations indifférenciées, le jogging mental... Généralisation à la vie quotidienne ? 2. Réorganisation/Facilitation – contourner/faciliter la sous-composante altérée en apprenant autrement OU en facilitant le travail de la sous-composante altérée en utilisant les habiletés résiduelles plus efficacement ou des aides externes qui peuvent compenser l’état déficitaire au traitement de l’information. Par exemple : stratégies du double codage, théorie de la profondeur de l’encodage, décomposition du problème en sous-buts. 3. Prothèses : agir sur l’environnement dans le but de modifier les contraintes qui pèsent sur l’utilisation des fonctions cognitives déficitaires. Par exemple : carnet mémoire, agenda électronique, Sensecam (caméra sur le ventre qui permet de montrer ce qui a été fait dans la journée, mémoire épisodique), Neuropage (envoie un message de rappel), GPS... 3
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