Tiêu đề chuong 11 VMBD.pdf ✅

1 CHƯƠNG 11 VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VMBĐ miêu tả tình trạng viêm nội nhãn vào gồm cả màng BĐ và những cấu trúc lân cận (VM, DK, thị TK). VMBĐ khá thường gặp, với tỉ lệ mắc mới là 15/100.000/năm và biểu hiện cấp (thường tái phát) góp phần quan trọng trong cấp cứu nhãn khoa Giải phẫu MBĐ bao gồm mống mắt, thể mi và HM (H11.1) Mống mắt Ở trước nhất. Nó trải từ rễ của nó ở góc TP đến đồng tử. mặt trước của mống mắt là mô liên kết với lớp viền không đầy đủ bao phủ nhu mô bao gồm mạch máu, TK, và cơ vòng đồng tử. Cơ vòng đồng tử là 1 vòng cơ mềm mại chi phối bởi TK mi ngắn (dây III) thuộc hệ đối giao cảm. mặt sau bao gồm biểu mô 2 lớp. lớp trước ít sắc tố và bao gồm tua cơ biểu mô dạng sợi của cơ giản đồng tử tiến đến tận chân mống mắt. Chúng được chi phối bởi 2 thần dinh mi dài (Va) thuộc hệ giao cảm. lớp trước liên tiếp với lớp sắc tố ngoài của thể mi. Lớp biểu mô sau có hình khối, sắc tố đậm đặc và liên tiếp với lớp không sắc tố trong của thể mi. Thể mi Bao gồm cơ thể mi và biểu mô thể mi. Thể mi trải từ pars plana đến pars plicata (bao gồm các tua thể mi). Biểu mô thể mi là biểu mô hình khối 2 lớp sắp xếp đỉnh đối đỉnh với rất nhiều mối nối. Lớp trong là lớp không sắc tố với hoạt động chuyển hóa rất mạnh, và phía sau liên tục với VM thần kinh. Lớp ngoài là lớp sắc tố và liên tục với BMST. HM Là lớp mạch máu, trải từ ora serrata (dày khoảng 0,1mm) đến đĩa thị (dày 0,3mm). Chúng bao gồm màng Bruch (màng đáy của BMST, collagen, elastin, collagen, màng đáy của mao mạch HM), các mao mạch HM (lớp mao mạch), nhu mô (mạch máu trung bình ở lớp Sattler, mạch máu lớn ở lớp Haller) và thượng HM (khoang ảo). Sinh lý Mống mắt Chức năng của đồng tử bao gồm điều chỉnh ánh sáng, tập trung ánh sáng và hạn chế quang sai. Mống mắt còn giữ hàng rào máu thủy dịch (những liên kết chặt giữa tế bào nội mô mao mạch mống mắt) và góp phần vào con đường lưu thông của thủy dịch (đường CM màng bồ đào). Khi viêm, có phá vỡ hàng rào này dẫn đến flare và tế bào trong tiền phòng. Thể mi Lớp không sắc tố góp phần tạo hàng rào máu thủy dịch (những liên kết chặt giữa các tế bào biểu mô không sắc tố). Lớp tế bào sắc tố và không sắc tố cùng nhau chieuj trách nhiệm sản xuất thủy dịch. Co cơ thể mi cho phép điều tiết và tăng lưu thông
2 thủy dịch qua vùng bè. Thể mi cũng góp phần vào con đường lưu thông thủy dịch CM màng bồ đào. HM Với 85% lưu lượng máu của nhãn cầu ( <5% cho VM), HM cung cấp lượng quan trọng oxy và nuôi dưỡng, loại bỏ những sản phẩm thừa và nhiệt. nó cũng có vai trò đáng kể trong miễn dịch nhãn cầu. Hình 11.1 Mắt người PHÂN LOẠI VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO
3 Phân loại VMBĐ theo giải phẫu, lâm sàng, bệnh học, nguyên nhân, và tất cả các cách phân loại này có thể các định đầy đủ VMBĐ. Phân loại theo giải phẫu đã được chính thức hóa bởi nhóm nghiên cứu về VMBĐ quốc tế (IUSG) và được sửa đổi, bổ sung bởi nhóm SUN. VMBĐ trước chiếm phần lớn trường hợp VMBĐ ở châu Âu; một tỉ lệ thấp hơn bao gồm VMBĐ sau, trung gian và toàn bộ. Phân loại theo giải phẫu Bảng 11.1 Phân loại VMBĐ theo giải phẫu Type Vị trí khởi phát Bao gồm VMBĐ trước Tiền phòng Viêm mống mắt Viêm mống mắt thể mi Viêm thể mi, TP VMBĐ trung gian DK Viêm pars plana Viêm thể mi sau Viêm DK VMBĐ sau VM hoặ HM Khu trú, đa ổ, hoặc viêm HM tỏa lan Viêm võng hắc mạc Viêm VM Viêm VM TK VMBĐ toàn bộ TP, DK và VM, hoặc HM Jabs dA et al. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) for reporting clinical data. Am J Ophthalmol 2005;140:509–16. Phân loại theo lâm sàng Phân loại mới nhất xem bảng 11.2 Cách phân loại này có thể được miêu tả rõ hơn bằng những thuật ngữ chỉ tình trạng khởi phát, thời gian và quá trình của bệnh. Phân loại theo bệnh học Phân chia VMBĐ thành bệnh u hạt và không u hạt. Thuật ngữ “u hạt “ đôi khi được sử dụng trong bệnh cảnh lâm sàng để chỉ VMBĐ với những tủa GM lớn, tủa mỡ cừu (đại thực bào) và nốt mống mắt (Koeppe hoặc Busacca). Tuy nhiên đây là 1 thuật ngữ mang tính mô bệnh học và không chính xác khi miêu tả trên lâm sàng. Thật vậy, bệnh cảnh lâm sàng này có thể quan sát trong những bệnh có mô bệnh học không u hạt, và những bệnh u hạt thực sự có thể biểu hiện như một VMBĐ “không u hạt). Phân loại theo nguyên nhân Giúp xác định nguyên nhân, bệnh cảnh, và lựa chọn điều trị của bệnh. Tuy nhiên, trên nhiều bệnh nhân nguyên nhân thực sự không được tìm thấy Bảng 11.2 Phân loại VMBĐ trên lâm sàng theo IUSG Nhóm Dưới nhóm Nhiễm trùng Vi khuẩn Virus Nấm Kí sinh trùng Nguyên nhân khác
4 Không nhiễm trùng Bệnh toàn thân kết hợp đã biết trước Không biết bệnh toàn thân kết hợp Giả dạng Ung thư Không ung thư Deschenes J et al.; International Uveitis Study group. International Uveitis Study group (IUSg): clinical classification of uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2008;16:1–2 Bảng 11.3 Miêu tả VMBĐ Type Miêu tả Định nghĩa Khởi phát Đột ngột Lặng lẽ Kéo dài Giới hạn ≤ 3 tháng Dai dẳng > 3 tháng Quá trình Cấp Khởi phát đột ngột + thời gian giới hạn Tái phát Những giai đoạn lặp lại; những giai đoạn không hoạt động ≥3 tháng mà không điều trị Mãn tính Dai dẳng; tái phát sau dưới 3 tháng nếu không điều trị Jabs dA et al. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) for reporting clinical data. Am J Ophthalmol 2005;140:509– 16 Bảng 11.4 Chẩn đoán phân biệt VMBĐ theo vị trí giải phẫu Trước Vô căn Nhóm có HLA-B27 Viêm khớp vô căn tuổi thiếu niên VMBĐ dị sắc Fuch Sarcoidosis Giang mai Posner –Schlossman Trung gian Vô căn (viêm pars plana và không parsplana) Xơ hóa đa ổ rải rác Sarcoidosis Bệnh viêm đường ruột Bệnh Lyme Sau Viêm VM Khu trú Vô căn Toxoplasma Giun chỉ Ấu trùng sán lợn Giả dạng Đa ổ Vô căn Giang mai HSV VZV CMV