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María Fernanda Jiménez Marco Absceso hepático piógeno Introducción • Suelen ocurrir después de una peritonitis by fuga del contenido intestinal intraabdominal con la posterior propagación al hígado a través de la circulación portal o en el contexto de la infección biliar a través de la propagación directa • También puede ser por la siembra hematógena arterial en el contexto de una infección sistémica • “Acumulaciones solitarias o múltiples de pus dentro del hígado, como resultado de una infección bacteriana” Epidemiología • Es el tipo de absceso visceral más común (48%) • Incidencia anual 2.3 casos por 100,000 personas • H>M (3:1) • Más alto en Taiwán • Px en 5a-6a década de vida • Mortalidad 10% Factores de riesgo • DM (riesgo 10x) • Enfermedad hepatobiliar o pancreática subyacente 40-60% • Trasplante de hígado • Uso de regular de IBP • Px con enfermedad granulomatosa crónica • Asia → K. pneumoniae → asociación con cáncer colorrectal subyacente... proteína MegA • Enfermedad renal y neumonía Patogénesis • Aparece tras uno o más episodios de piemia de la vena porta, generalmente relacionados con fugas intestinales y peritonitis • También por propagación directa de la infección biliar • Enfermedad subyacente del tracto biliar (cálculos y obstrucción maligna) en 40-60% de los casos • Pueden surgir de heridas qx o penetrantes, incluida la lesión por migración de un cuerpo extraño ingerido • Puede ser resultado de la siembra hematógena de la circulación sistémica • Absceso monomicrobiano por estreptococo o estafilococo → evaluación de una fuente adicional de infección (endocarditis infecciosa!) • Criptogénica cuando de plano no saben Microbiología • Depende de las causas y diferencias geográficas • La mayoría son polimicrobianos → +frec especies entéricas facultativas y anaeróbicas • +Comunes → bacilos G- entéricos (E. coli y K. pneumoniae) • Otros que también implican infecciones metastásicas simultáneas → estreptococos, grupo S. milleri • Circunstancias específicas (monomicrobianos) → niños con trasplante de hígado, hematógena → S. aureus y S. pyogenes • Puede haber coinfección por Candida Cuadro clínico Características típicas • Fiebre (90%) y dolor abdominal (50-75%) o Síntomas en el CSD → dolor, protección, sensibilidad de balanceo (dolor causado por mecer suavemente el abdomen del px) o sensibilidad de rebote • Otros → náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso y malestar general, escalofríos (+frec que en amebiano) • 50% hepatomegalia, dolor en el CSD e ictericia (grave) • Ausencia de hallazgos en CSD no excluye el dx • Anomalías de laboratorio → ↑bilirrubina y/o enzimas hepáticas; ↑fosfatasa alcalina (67-90%) y ↑aspartato aminotransferasa (50%) o Otros → leucocitosis, hipoalbuminemia y anemia normo o Grave → ↑BUN, TP, creatinina e hipoalbuminemia • Rx tórax → hemidiafragma derecho elevado, infiltrado basilar derecho o derrame pleural derecho 25-35%, atelectasias ipsilaterales Complicaciones • Ruptura del absceso (rara) o Factores de riesgo → diámetro >6 cm y cirrosis o Ruptura perihepática o en el espacio pleural Diagnóstico General • Posibilidad si hay 1 o más lesiones hepáticas que ocupan espacio en las imágenes abdominales + clínica como fiebre +1 o más: dolor en CSD, transaminitis o hiperbilirrubinemia • Tx en px con lesión hepática en imágenes que es purulenta en la aspiración y/o si tiene bacterias identificadas en la tinción de gram o en el cultivo Laboratorio • Hemocultivo → 50% positivos → antes de tx antibiótica
María Fernanda Jiménez Marco • Pruebas serológicas y/o fecales para E. histolytica en px que no tienen predisposición evidente al absceso piógeno y sí tienen factores de riesgo para el amebiano • Hemograma, electrolitos, BUN y creatinina, enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina, aunque no son específicos Imágenes • Suelen involucrar el lóbulo derecho del hígado (más grande y con mayor suministro de sangre que los otros) • USG → lesiones hipoecoicas o hiperecoicas, ecos internos que reflejen escombros o septación... S80-90% • TC → si no se vio nada en el USG → con contraste IV → lesión redonda bien definida con hipoatenuación central, aunque puede tener subcolecciones lobuladas o un borde irregular... S90-97% o Realce del borde periférico o el edema circundante → específico pero poco común • Gammagrafía con galio calientes → (amebiano frío) • 5-10 cm... >20 son gigantes Obtención de muestra • Drenaje guiado por TC o USG en todos los abscesos hepáticos sospechosos para confirmar el dx e identificar a los patógenos • Se espera material purulento, si no, dx alternativos • Envío para tinción Gram y cultivo an/aeróbico • No suele ser suficiente para el tx antibiótico porque se contaminan con la piel y organismos ambientales Tratamiento Drenaje • Tx y Dx (antes de antibiótico a menos que sea grave) • Técnicas → drenaje percutáneo guiado por TC o por USG, drenaje qx abierto, drenaje laparoscópico o drenaje por CPRE • Abscesos uniloculares únicos con diámetro ≤5 cm o Drenaje percutáneo con colocación de catéter o aspiración con aguja • Abscesos uniloculares únicos con diámetro >5 cm o Drenaje percutáneo o, de preferencia, el drenaje con colocación de catéter en lugar de la aspiración con aguja → debe permanecer ahí hasta que el drenaje sea mínimo (hasta 7 días) • Abscesos múltiples o multiloculados o Drenaje qx (abierto o laparoscópico) Tx con antibióticos • Tx empírica hasta la aspiración del absceso y el análisis microbiológico → cubre estreptococos, bacilos G- entéricos y anaerobios, así como E. histolytica aunque la serología o pruebas de Ag sean (-) Régimen Dosis Preferido Inhibidor de la betalactactámico/betalactamasa Piperacilina-tazobactam 3.375 o 4.5 g IV c/6 horas Ticarcilina-clavulanato 3.1 g IV c/4 horas Cefalosporina de 3a generación + metronidazol Ceftriaxona + 2 g IV una vez al día Metronidazol 500 mg IV o VO c/8 horas Ampicilina + gentamicina + metronidazol Ampicilina + 2 g IV c/4-6 horas Gentamicina + 5 a 7 mg por kg IV al día Metronidazol 500 mg IV o VO c/8 horas Regímenes alternativos Fluoroquinolona + metronidazol Ciprofloxacina o 400 mg IV c/12 h o 750 mg VO c/12 h Levofloxacina + 500 o 750 mg IV o VO una vez al día Metronidazol 500 mg IV o VO c/8 horas Carbapenémicos Imipenem-cilastatina 500 mg IV c/6 horas Meropenem 1 g IV c/8 horas Doripenem 500 mg IV c/8 horas Ertapenem 1 g IV una vez al día • Tx dirigida cuando los resultados del cultivo estén disponibles • Tx por 4-6 semanas o Buena respuesta al drenaje (remite fiebre y leucocitosis) → 2-4 semanas de tx IV o Respuesta incompleta → 4-6 semanas de tx IV o Luego se puede pasar a tx oral o Si no hay resultados del cultivo → antibióticos orales empíricos → amoxicilina-clavulanato (875 mg/125 mg c/8 h) o una fluoroquinolona (ciprofloxacina 500 mg c/12 h o levofloxacina 750 mg una vez al día) + metronidazol Seguimiento • Imágenes de seguimiento solo en el contexto de síntomas clínicos persistentes o si el drenaje no está procediendo como se esperaba o Tardan 16-22 semanas en normalizarse dependiendo del tamaño (< o >10 cm) • Si persisten los síntomas repetir drenaje o procedimiento qx Pronóstico • Mortalidad en países asociados → 2-12% • Factores de riesgo independientes para mortalidad → necesidad de drenaje qx abierto, presencia de neoplasias
María Fernanda Jiménez Marco malignas y presencia de infección anaeróbica, dx tardío, ictericia, ruptura o Mayor mortalidad en ruptura a cavidad pericárdica • Sin tx → mortalidad 5-30% → sepsis, insufx multiorgánica e insufx hepática Referencias • Davis, J, McDonald, M. Pyogenic liver abscess. (2020) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Matei Brailita, D. (2019). Amebic Liver/Hepatic Abscesses. Medscape.