Tiêu đề 8.CANCER DE TIROIDES parte 2.pdf ✅

DIAGNOSTICO EN BASE A LA PAAF Indica posibilidad de malignidad (+) o benignidad (-) + El Px va para un tratamiento quirúrgico -Ver si la lesión es quística o solida • Les. Quística: se realiza cirugía u observación • Les. Solida: se realiza Tx con horm. Tiroidea->hormonoterapia supresora de TSH previa a una ecografía. Posteriormente otra ecografía-PAAF y ocurre 3 tipos de resp.: Respuesta total, sin respuesta o parcial PARTE 2 TAC Rx TORAX Se ve la lesión tumoral que está invadiendo la tráquea, es un cáncer recurrente En una placa de tórax se ve un bocio subexternal donde tráquea desviada a la izquierda CENTILLOGRAFIA Hay un área fría en la parte lateral de lóbulo derecho Hay áreas funcionantes y no funcionantes de un pequeño bocio multinodular Presencia de nódulo frio en lóbulo derecho inferior de glándula tiroides ¿Centillografia? Se realiza cuando la muestra de la lesión es sospechosa e indeterminada, los resultados pueden ser nódulos calientes o fríos Si es caliente puede ser dependiente o autónomo PAAF (punción aspiración con aguja fina) Muestra posibilidades de áreas frías Con estos métodos de Dx se llega a un Dx final y se realiza una ESTADIFICACION en base a la clasificación TBN (tumor, nódulo metástasis) Más métodos de Dx
ESTADIFICACION Clasificación TNM Factor Tumor o T Tx no hay mínimos requerimientos para evaluar un tumor primario To no hay evidencia de tumor primario T1 tumor > 1cm en su dimensión mayor limitado a la glandula T2 tumor más de 1cm pero menos de 4cm en dimensión mayor limitado a la glandula T3 tumor más de 4 cm en su dimensión mayor limitado a la glandula T4 tumor de cualquier tamaño extendido más allá de la capsula tiroidea Factor ganglionar o N Nx no se obtiene mínimos requerimientos para evaluar ganglios cervicales N0 no hay evidencia de ganglios metastasicos N1 presencia de ganglios metastasicos • N1a metástasis homolaterales • N1b metástasis bilaterales, en la línea media contralaterales, cervicales o del mediastino Factor Metástasis o M Mx no se obtienen mínimos requerimientos para evaluar metástasis a distancia M0 no hay metástasis a distancia M1 presencia de metástasis a distancia ¿Como se realiza? • Se coloca al PX en decúbito, ponemos el cuello hacia atrás en hiperextensión para mejor observación la región cervical anterior • Demarcar el cuello con hilo 2 cm por encima de la horquilla esternal, es una línea de ligera concavidad superior • Una vez marcado se hacen incisiones luego se incide la piel y el musculo cutáneo • Se tiene 2 colgajos (sup e inferior) se va desprendiendo hasta identificar cartílago tiroides, hace lo mismo en colgajo inferior • En la parte central se hace una incisión de la hoja ant. de la aponeurosis cervical profunda • Se descubre una hoja de aponeurosis llamada capsula quirúrgica o falso luego está la glándula tiroides • Se eleva un lóbulo de la tiroides (derecho e izquierdo) y se jala al medio y hacia abajo con el objetivo de mostrar el pedículo la art. Tiroidea Superior dere. • Cerca de la art se encuentra rama del nervio laríngeo sup que al lesionar se produce una voz laxa • Seccional la arteria tiroidea supe y posteriormente la art tiroidea inf • Se secciona la tiroides a nivel istmo Luego de la tiroidectomía Se realiza homeostasia con un drenaje (emovac), luego sutura de musc. Infraiohideo externotoroiohiodeos al final se realiza una sutura de forma intradérmica, en una tiroidectomía total se coloca gluconato de Ca al 10% CLASIFICACION DE ESTADIOS Cáncer papilar folicular: en Px de <45 >45 E. 1 cualquier T,N o M T1, NO, MO E.2 cualquier T, N, M1 T2-T3, NO, MO E.3 T4,N0, M0 E.4 T, N, MI Cáncer medular E. 1 T1, N0,M0 E. 2 T2-T4,N0, M0 E. 3 cualquier T, NI, M0 E. 4 cualquier T, cual. N, MI (MI)metástasis a distancia TRATAMIENTO Cirugía Adm. Yodo radiactivo Supresión de la horm. TSH Quimioterapia indicaciones de tiroidectomía total Se indica una tiroidectomía total cuando hay: • Un carcinoma papilar, folicular en todos los estadios, excepto en E. 1 en < de 1 y < de 45 años • En carcinoma medular, todos los estadios • Carcinoma indiferenciado ¿En qué tipos especiales? • En extensión extra capsular, la cirugía es total • En un cáncer mayor de 4 cm • Cuando hay adenopatías cervicales metastasicas contralaterales • En metástasis a distancia • Cáncer localmente invasivo TIROIDECTOMIA • En subtipos de mal pronostico La clasificación se realiza antes de realizar el tratamiento
• Este Tx se usa cuando la enfer. es + agresiva como cáncer de lengua, piso de la boca e igual en la tiroidea, no respeta las estructuras ya mencionadas • Después de levantar los colgajos se observa ECM, yugular externa, paquete vasculo nervioso del cuello (art. Carótida, yugular interna y n. vago) • También se encuentra el n. espinal que en esta disección se quita • Se empieza a seccionar encima de la clavícula, se levanta tej. Linfo ganglionar, se secciona musc. ECM. La parte inf del ECM se levanta y se identifica V. yugular interna se liga y se secciona • Al levantar tej. Linfoganglionar se observa músculos, nervios, yugular interna, glándula parótida y submaxilar • Se secciona la parte superior en el musc. ECM y la yugular interna es ligada y seccionada • Se hace hemostasia y se deja drenaje Complicaciones postquirúrgicas específicas Hemorragia: que puede formar un hematoma sofocante, se entra a quirófano para drenar Lesión nerviosa: del laríngeo inf. O sup. (en rama externa) Hipopatiroidismo: por retirar la glándula paratiroides por que no fueron identicadas o sufren isquemia. El Tx es adm. De gluconato de Ca más vit. D Crisis tirotoxicas: Px que no fue preparado para la cirugía y el Tx será propanolol, corticoides, hidratación, yoduro de k y O2 SEGUIMIENTO En el exam. Clínico se hace al px cada vez que venga específicamente del cuello; laboratorio con tiroglobulina plasmática excepto en cáncer de cél. De hurthle; se pide calcitonina en carcinoma medular, rastreo corporal total con yodo 131 a las 4 semanas de haber suspendido la hormonoterapia El seguimiento de estos pacientes es: • Administrar horm. Tiroidea que suprime TSH ya que esta estimula a la glándula para que crezca nuevamente el tumor • Se acompaña de ecografías cervicales PRONOSTICO • Según el tipo histológico • Son bien diferenciados el papilar folicular tienen buen pronóstico; medular es intermedio; si es indiferenciado tiene mal pronostico • Según la edad: la sobrevida es 20 años, en menores de 45 es 96% y en mayores es 70% • Según el sexo: en mujeres 86% y varones 70% • Según el tejido: si salió de la tiroides o no. Si no salió y si salió de la glándula • En el tamaño: si es menos de 4cm 91% y más de 4cm 57% • En la metástasis: sin no hay MO la sobrevida es de 86% y los que tiene MI tienen tiren 43% de chance de vida • En enfermedad ganglionar: en los casos que no tiene ganglios afectados tiene un 87% , en ganglios positivos 82% • En casos de aneuploidia: hay contenidos anómalos de DNA en cél. tumorales de carcinomas papilares; a mayor aneuploidia mayor agresividad tumoral. Grupos ganglionares 1.- submentonianos 2.- cadena yugular carotidea alta de bajo del musc ECM es el sup 3.- medio 4.- inferior 5.- en el triángulo post del cuello 6.- ganglios recurrenciales hacia parte media del cuello 7.- debajo del manubrio esternal Manejo de grupos ganglionares Diseccion cervical radical modificada Se utiliza en Px con: carcinoma papilar folicular con ganglios + Carcinoma de cel de hurtle con ganglios + Carcinoma medular en todos los estadios Carcinomas indiferenciados sin metástasis a distancia Vaciamiento o disección cervical radical Durante el act quirúrgico vamos a ver: Ganglios recurrenciales, para traqueales y mediastinicos sup. No se justifica el vaciamiento profiláctico es decir si no hay ganglios clínicamente importantes no va a mejorar la situación Cuando hay adenopatías positivas se hace disección cervical radical modificada que es la extirpación de todos los ganglio del cuello y los yugulares lat., preserva el nervio accesorio, V, yugular y musc. ECM
• 6mg/100ml asegura condiciones compatibles con la vida • En exceso de Ca hiperpolariza la membrana basal esto impide excitación y disminuye conducción nerviosa, se llama rigidez muscular • Su déficit de Ca causa excitación neuronal, causa descargas nerviosas sin estímulos previos, muscs. Se contraen espasmódicamente sin control, si el déficit es mucho produce tetania. común en Px con tiroidectomía total y la adm. De gluconato de Ca alivia los síntomas Hiperparatiroidismo 1rio y 2rio Hipoparatiroidismo Función principal Metabolismo del Ca, estimula paso de Ca del hueso del hueso a la sangre, estimula conversión de vit. D a su forma activa promoviendo absorción de Ca a nivel GI y va a inhibir su absorción a nivel de los riñones Importancia quirúrgica • Se relaciona con el hiperparatiroidismo sintomático • En relación a cirugías cervicales se preserva su integridad ya que al eliminarla sería un hipoparatiroidismo permanente Anatomía • Pequeñas glándulas posteriores a la tiroides son en total 4 o más • Tamaño es de 5 a 7 mm x 3 a 4 mm x 0,5 a 2 mm • Irrigada por art Tiroidea inferior en un 80% de los casos Calcio y actividad nerviosa Trastornos de las glándulas paratiroides PRIMARIO: • De etiología desconocida, puede tratarse de una enfermedadadenomatosa, es un tumor benigno de la glándula paratiroides adenoma paratiroideo • Los síntomas van a ser de hipercalcemia porque se produce mayor cantidad de hormonas, esto lleva a la producción de nefrolitiasis, osteopatía, enfermedad ulcero péptica, debilidad, estreñimiento y poliuria • El Dx es hipercalcemia y horm. Paratiroidea elevada, fosfato sérico bajo y fosfatasa alcalina elevada EL PRIMARIO es cuando tiene una etiología desconocida puede tratarse de una enfermedadadenomatosa, osea de un tumor benigno de la glándula paratiroides adenoma paratiroideo y esos casos SÍNTOMAS vamos a tener de hipercalcemia porque este adenoma paratiroideo va a producir mayor cantidad de hormonas y nos va a llevar a la producción de SECUNDARIO En una osteodistrofia renal. insuficiencia renal crónica, hiperfosfatemia y disminución Ca sérico Estrategia terapéutica • Localizar preoperatoriamente para esto se hace estudio de gammagrafía con sestamibi • Las glándulas paratiroides acumulan u se identifican en el radio trazadol • En el acto operatorio se hace cuantificación intraoperatoria de la horm. HPT • Actualmente se realiza exploración videoscopica del cuello y realizar paratiroidectomia si es que el cirujano no se encuentra preparado Causa: lesión de la glándula paratiroides durante la tiroidectomía total, idiopáticas Síntomas: Excitabilidad neuromuscular, adormecimiento y hormigueo peribucal, manos y pies, va a ver el signo de chvostek y trousseau • Signo de chvostek: se percute a nivel de la mejilla va a haber una tetania va a haber una contracción muscular hacia el lado afectado • Signo de trousseau: se pone el manguito y se insufla → hay una flexión de la mano sobre el antebrazo Tratamiento • Con gluconato o cloruro de calcio endovenoso lento, una ampolla al 10% cada 6 o 8 horas se hace controles de laboratorio • Cuando el Px ya está apto para recibir por vía oral seda Ca que tiene vitamina D • En una extirpación de glándulas paratiroides probablemente el Px reciba Ca de por vida