Ces notes concernent un enseignement suivi en NPCA durant l’année universitaire 2023-2024. Elles peuvent contenir des coquilles/fautes d’orthographe et des erreurs. Dans une démarche éthique et responsable, également dans une dynamique de protection de la spécialité et de la profession, je souhaite qu’elles ne soient pas transmises en dehors des promotions NPCA sans me le demander. Yoan Segura – Étudiant NPCA 2022-2024 (N’hésitez pas à me contacter si nécessaire :
[email protected]) NPCA : Neuropsychologique clinique de l’adulte ; parcours de master proposé à l’université de Toulouse.
PY902 COURS 17 ÉTUDES DE CAS Association trouble, pattern d’erreur et ce que l’on observe. Il faut se demander : est-ce qu’il est normal pour cette personne d’avoir cette performance ? Les normes sont à pondérer cliniquement. La lenteur du trouble cognitif montre déjà qu’il y a une diminution de celle-ci. On peut passer de -12 déviation standard à -4 : cela n’est pas normalisé mais il y a une amélioration clinique. Est-ce que cela diminue et cela passe dans le versant pathologique et inversement. En revanche, en recherche, le fait de passer 1h30 de bilan NP avec 1 variable altérée : est-ce fiable ? Le bilan NP sert surtout de prétexte pour regarder la sévérité du trouble. Déficit, incapacité, handicap ? Il faut segmenter là-dessus et penser la rééducation au regard de cela. Mélanie Planton parle d’altération cognitive légère à partir d’une fonction cognitive altérée, ce qui implique 2 variables avec -2 déviation standard. Les premiers tests NP étaient pensés dans un cadre sémiologique plutôt pour des acquis. La sensibilité est conséquente à comment ils ont été développés ? La valeur prédictive négative des outils pour le TDA/H est quasiment équivalente du hasard. Quand le patient est altéré c’est quasi- sûr, mais quand le patient a un bilan normal, 1 fois sur 2 on se plante. Quand on utilise un test, il faut lire le manuel d'utilisation car tous les éléments psychométriques sont détaillés. 1. Monsieur H – 29 ans – Décembre 2009 : anoxie – Avril 2010 : examen NP A. Quels tests au bilan NP ? On est plutôt sur la mémoire et sur le reste des fonctions on se laisse guider par ce qu’on voit au niveau des observations. – TMT, Empan : déjà passés par un ancien bilan orthophoniste – RL/RI-16 : encodage altéré, stockage préservé, récupération altérée ; il faut y associer une sévérité ou pas des troubles ! Réponse : l’apprentissage en mémoire antérograde atteste un trouble de l’encodage des informations, il y a aussi un trouble de la récupération avec un apprentissage au fil des essais bien que la courbe soit quasi-plate. Bénéfice partiel de l’apprentissage sémantique qui ne permet toutefois pas de normaliser les scores en rappel total. En situation de rappel différé, le patient montre toujours déficit de récupération avec 1 seul item qui ne sera pas récupéré sur indiçage. Les processus reconnaissance sont normaux. – DMS-48 (mémoire visuelle) : pathologique. Les processus de reconnaissance en mémoire visuelle sont également atteints, en situation immédiate et différée. – Figure de Rey (mémoire) : normale, mais à vérifier si l’orthophoniste n’a pas déjà montré la figure de Rey. Ou est-ce qu’il n’a pas passé un temps important dans la copie qui lui permettraient de garder en profondeur la trace mnésique. – Histoire logique : les résultats du RL/RI-16 ne sont pas congruents avec le rappel d’une histoire, tant en situation immédiate que différée où le patient montre des performances situées dans le versant déficitaire des normes. – Empans de chiffres (mémoire de travail) : NA = non applicable. Les composantes de la gestion de l’interférence sont pathologiques mais les composantes de charges en MDT sont normales. – Go No Go (mémoire de travail) : pas d’erreur. TR normal. – MCST (mémoire de travail) : ok. 1
PY902 COURS 17 On pourrait compléter ce bilan par l’attention, plus précisément de l’attention soutenue (même si ce n’est pas spécifique au pattern du patient, l’impact et le déploiement cognitif au fil du temps par effet de fatigue peut entraîner cela) voire de l’attention sélective plutôt en s’appuyant sur le RL/RI-16. B. Quelle interprétation NP ? Il y a donc un trouble de la mémoire au premier plan qui touche les deux versants rétrograde/antérograde. Sur l’évaluation quantitative on retrouve une atteinte tant en modalités verbale que visuelle, sans qu’on ait un lobe ou une modalité plus altérée que l’autre. Sur le plan exécutif l’atteinte est limitée à la MDT et il y a une mauvaise flexibilité, de bonnes capacités d’inhibition et d’abstraction. Les processus attentionnels et instrumentaux n’ont pas été investigués lors de ce bilan. C. Besoin de compléter le bilan NP ? Attention, Sémantique, Langage, Reconnaissance émotionnelle. Finalement il n’a pas de trouble gnosique, praxique, langagier, mais un syndrome apathique et bonne cognition sociale. D. Quel travail rééducatif ? – Cadre de travail : chez Airbus travaillait sur des pièces, devait reporter des coordonnées graphiques et voir les incompatibilités, les noter sur un cahier des charges et renvoyer cela au service concerné. Au regard de ce premier bilan NP, les difficultés dans sa vie professionnelle et dans sa vie quotidienne sont les suivantes : son système attentionnel est en alerte car du fait d’une MDT défaillante et d’une sensibilité à l’interférence, il va sans arrêt perdre l’information. Sauf que les tailles qu’il doit inférer... cela demande une attention sélective et importante et une bonne MDT. Il doute tellement, qu'il va sur-vérifier l’information et il va commencer à prendre du retard, beaucoup de retard sur son échéancier. Les objectifs Airbus ne sont pas forcément remplis à 100%. Beaucoup d’attention soutenue, de MDT et de doute cognitif au travail. Arrivé à la maison, la petite copine a une plainte « il oublie tout ce qu’on peut lui dire, même sur des temps passés ensemble il peut oublier des événements de vie (troubles décrits en mémoire épisodique) ». – Objectifs fonctionnels : 2x par semaine. Le matin on est sûr qu’il est plus disposé pour travailler les séances donc essentiellement le matin. Si le chef ne veut pas, médecine du travail et dossier RQTH pour mi-temps thérapeutique durant 1 an. – Fonctions et stratégies travaillées : les deux objectifs de cette rééducation seraient : mieux résister à l’interférence (car c’est ce qui le déconcentre, cela peut avoir un effet rebond sur l’attention soutenue) et le maintien de l’information dans la MDT (qui peut de fait générer moins de fatigue et favoriser la MLT). Programme de Duval et Coyette avec tout un travail sur l’imagerie mentale, pour travailler l’HG et l’HD et diminuer la charge sur les cortex pariéto-supérieurs et sur les dorso- latéraux. – Plus tard : deuxième bilan NP avec l’administration de TEMPau. Souligne l’altération des processus de mémoire rétrograde avec des troubles mnésiques importants et notamment des processus de reconstitution d’événements autobiographiques. En interrogeant des souvenirs épisodiques on prend d’autant plus la mesure de la sévérité des troubles. – Octobre 2011 : examen post-revalidation cognitive. La rééducation qui a débuté en janvier 2011 avait pour principaux objectifs de : (1) faire prendre conscience au patient de l’importance des troubles mnésiques séquellaires à l’anoxie cérébrale pour ainsi lever l’anosognosie ; (2) améliorer la quantité d’informations en mémoire ; (3) parallèlement, de travailler sur la prise de notes afin de diminuer la charge cognitive en mémoire ; et (4) de s’approcher au plus près de l’activité professionnelle. Les objectifs ont été atteints. En conclusion, le travail rééducatif entreprit avec lui semble avoir été bénéfique. Il ne semble pas nécessaire de poursuivre une PEC en libéral. 2
PY902 COURS 17 – Septembre 2017 : évaluation neuropsychologique comparative. Il rapporte essentiellement des difficultés de planification des procédures, ce qui impacte les délais de traitement des tâches. Il explique le ralentissement séquellaire à l’accident majore également ces temps d’exécution. Dans ce bilan : – Buschke 15 : le rappel différé est rassurant. La courbe d’apprentissage est peut-être aussi plate car il met des stratégies en place. Lenteur à l’apprentissage. Il apprend lentement, cela le met dans le rouge, mais en rappel différé il y a un apprentissage. Pas de trouble de la reconnaissance. Attention la consolidation c’est pour le sommeil. – MDT : stabilité dans les charges. – Inhibition : processus stables et normaux. – Flexibilité : passé à 98 et gagne 300 ms donc progression. – Commission : normal, reste ralenti aux codes. – Attention divisée : réduite. La question ici est de se dire est-ce que, même s’il n’y a pas d’altération, il n’y a un processus qui est mis à mal ? 2. Madame BL – 26 ans – Accident de voiture, 2 mois de coma, 1 an en position assise à l’hôpital – Juin 2012 : consultation neurologique avec Pariente Scanner cérébral : la commission inter-hémisphérique est remplie de sang. Il y a également de la sidérose corticale superficielle (dépôt de sang, hémosidérose c’est du sang). Quand il y a cela, cela peut être l’angiopathie amyloïde cérébrale ou les commissions cérébrales (chocs répétés). – Juillet 2012 : examen NP, plainte thymique et cognitive A. Quels tests au bilan NP ? Dans le bilan neurologique, Pariente parle de concentration, de fatigue, de sensibilité à l’interférence, de la mémoire avec quelques oublis. On se lance donc sur quelque chose de classique, pas focalisé et on adapte. Il ne faut pas négliger les lobes temporaux qui sont des lieux de cisaillements. – Psycho-comportemental : dépression, anxiété. – Cognition sociale : incapable de reconnaître ses émotions. – Attention : D2 (indices vitesse, qualité, rentabilité, régularité), TAP (attention divisée). Elle est ralentie et fait peu d’erreurs. La quantité des g-z au fil du D2 est identique au fil des essais. – Fonctions exécutives : TAP flexibilité/inhibition, MCST. Go No Go OK, inhibition OK. Flexibilité atteinte. – Mémoire verbale : Buschke 15. OK en apprentissage et rappel différé. – Mémoire visuelle : DMS-48, pathologique. – MDT : Empans dans la norme faible. PASAT, Brown Peterson. B. Quelle interprétation NP ? Il y a donc : – Trouble attention divisée – Trouble de la flexibilité – Trouble de la reconnaissance de la mémoire non verbale – Trouble de la MDT avec des capacités de charge limite – Trouble de la mise à jour et sensibilité à l’interférence C. Besoin de compléter le bilan NP ? Cognition sociale, Attention soutenue... Être gourmand. 3
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