Tiêu đề TRẦM CẢM FULL TEXT.pdf ✅

Rối loạn trầm cảm nặng Ths. Bs. Hồ Nguyễn Yến Phi 1 RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU Ths. Bs. Hồ Nguyễn Yến Phi MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1) Nắm được dịch tễ học, bệnh nguyên của rối loạn trầm cảm chủ yếu 2) Mô tả được triệu chứng bệnh học của rối loạn 3) Nắm được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh 4) Nắm được nguyên tắc điều trị I. GIỚI THIỆU CHUNG: Rối loạn trầm cảm chủ yếu (major depression) thuộc nhóm các rối loạn khí sắc (mood disorders). Đây là nhóm các rối loạn với bệnh cảnh lâm sàng nổi bật về khí sắc bệnh lý và các triệu chứng liên quan, bao gồm rối loạn trầm cảm chủ yếu (hay rối loạn trầm cảm đơn cực), rối loạn lưỡng cực (bipolar disorders), loạn khí sắc (dysthymia) và loạn khí sắc chu kì (cyclothymia). Thuật ngữ “rối loạn khí sắc” mô tả trạng thái cảm xúc duy trì nội tại, được sử dụng chính xác hơn “rối loạn cảm xúc” (chỉ đơn thuần mô tả biểu hiện cảm xúc bên ngoài của một tình trạng cảm xúc luôn biến đổi). Rối loạn khí sắc được xem như một hội chứng hơn là một bệnh lý rời rạc, bao gồm một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng kéo dài trong một giai đoạn từ vài tuần đến vài tháng, khởi phát ở một người có nền tảng hoạt động chức năng bình thường. Những rối loạn này có khuynh hướng tái phát và thường theo chu kì. Khí sắc có thể bình thường, hưng phấn hoặc trầm cảm. Người bình thường trải nghiệm một giới hạn rộng về khí sắc và có một tỉ số quân bình lập lại các biểu hiện cảm xúc; họ cảm thấy ít nhiều trong việc kiểm soát khí sắc và cảm xúc của bản thân. Trong rối loạn khí sắc, cảm giác về sự kiểm soát bị mất và đây là trải nghiệm chủ quan gây ra sự khó chịu đáng kể. II. DỊCH TỂ HỌC: Tỉ lệ mắc bệnh: Đây là rối loạn thường gặp với khoảng 15% người lớn trong dân số chung có ít nhất một cơn trầm cảm chủ yếu trong giai đoạn nào đó của cuộc sống, có thể đạt đến 25% ở nữ giới. Tỉ lệ mới mắc của rối loạn trầm cảm là 10% tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và 15% khoa nội tổng quát nội trú. Tuổi phát bệnh: Rối loạn trầm cảm nặng có thể bắt đầu ở bất kì tuổi nào từ tuổi thơ đến tuổi già và khoảng 50% bệnh nhân khởi phát trong lứa tuổi từ 20 đến 50. Tuổi trung bình thường gặp khoảng 40 tuổi. Tần suất bệnh ngày càng gặp nhiều ở nhóm người dưới 20 tuổi, có lẽ liên quan đến lạm dụng rượu hoặc ma tuy ở nhóm tuổi này. Giới tính: Trong hầu hết các nghiên cứu về dịch tễ học, không phụ thuộc vào đất nước hay nền văn hóa, tỉ lệ trầm cảm ở nữ giới cao gấp 2 lần so với nam giới. Nguyên nhân của sự khác biệt này được giả thiết có liên quan đến sự khác biệt về hormon, ảnh hưởng của việc sinh sản, khác biệt về các sang chấn tâm lý xã hội và các kiểu mẫu hành vi về sự vô vọng học tập được trong cuộc sống. Tình trạng kinh tế xã hội: Tuy chưa có nghiên cứu nào xác minh mối tương quan giữa tình trạng kinh tế xã hội và rối loạn trầm cảm nặng, nhưng trầm cảm thường gặp ở những vùng nông thôn hơn là ở thành thị. Tình trạng hôn nhân: Rối loạn trầm cảm nặng cao đáng kể ở người có mối quan hệ xã hội kém hoặc li dị, goá bụa. III. BỆNH NGUYÊN: 1. Yếu tố sinh học: Nhiều nghiên cứu cho thấy bất thường về sự chuyển hóa của các amin sinh học, như acid 5- hydroxyindoleacetic (5-HIAA), acid homovanillic (HVA) và 3-methoxy-4- hydroxyphenylglycol (MHPG) trong máu, nước tiểu và dịch não tủy của bệnh nhân có rối loạn trầm cảm chủ yếu. Amin sinh học: Norepinephrine và serotonin là hai chất dẫn truyền thần kinh có liên quan nhiều nhất đến sinh lý bệnh học của rối loạn trầm cảm chủ yếu.
Rối loạn trầm cảm nặng Ths. Bs. Hồ Nguyễn Yến Phi 2 Norepinephrine: Các nghiên cứu khoa học cơ bản đưa ra kết luận về vai trò trực tiếp của hệ thống noradrenaline trong rối loạn trầm cảm dựa vào mối tương quan giữa sự giảm điều hòa của các thụ thể ß-adrenergic và đáp ứng về mặt lâm sàng của thuốc chống trầm cảm. Các bằng chứng cũng cho thấy khi hoạt hóa các thụ thể ß2-adrenergic tiền tiếp hợp sẽ làm giảm lượng norepinephrine phóng thích. Các thụ thể ß2-adrenergic tiền tiếp hợp cũng có tại các tế bào thần kinh tạo serotonine và điều hòa lượng serotonine phóng thích. Những thuốc chống trầm cảm có tác dụng noradrenaline (imipramine, venlafaxine) làm ức chế sự tái hấp thu norepinephrine ở tế bào tiền tiếp hợp, do đó làm tăng lượng norepinephrine ở khe. Điều này củng cố thêm vai trò của norepinephrine trong sinh lý bệnh của tối thiểu một vài triệu chứng trầm cảm. Serotonine: Với hiệu quả đáng kể của các thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọc (fluoxetine) trên bệnh nhân trầm cảm đã chứng tỏ mối liên kết của chất dẫn truyền thần kinh này với trầm cảm. Bên cạnh những kết luận về tính hiệu quả của nhóm SSRIs và các thuốc chống trầm cảm tác động trên serotonine, những dữ liệu khác chỉ ra rằng serotonin liên quan đến sinh bệnh lý của trầm cảm. Sự suy giảm serotonine có thể thúc đẩy các triệu chứng trầm cảm và trên một số bệnh nhân có những xung động tự sát được ghi nhận thấy nồng độ thấp các chất chuyển hóa của serotonine trong dịch não tủy và vị trí tái hấp thu serotonine trên bề mặt tiểu cầu. Dopamine: Mặc dù norepinephrine và serotonine là hai amin quan trọng có liên quan đến sinh bệnh lý của trầm cảm, dopamine cũng được cho là có vai trò. Một số công trình cho thấy hoạt động của dopamine tăng trong hưng cảm và giảm trong trầm cảm. Khám phá về các tiểu thụ thể của thụ thể dopamine và những hiểu biết về sự điều hòa tiền và hậu tiếp hợp của dopamine dẫn đến nhiều nghiên cứu ra đời về mối tương quan giữa dopamine và rối loạn trầm cảm. Thuốc làm giảm nồng độ dopamine (như reserpine) và bệnh làm giảm nồng độ dopamine (như bệnh Parkinson) thường kết hợp với triệu chứng trầm cảm. Trái lại, thuốc làm tăng nồng độ dopamine (tyrosin, amphetamine, bupropion) làm giảm triệu chứng trầm cảm. Hai giả thuyết gần đây về dopamine và trầm cảm là đường dẫn dopamine quanh hệ viền có thể bị rối loạn và thụ thể dopamine D1 có thể giảm hoạt tính trong trầm cảm. Các chất hóa học thần kinh khác: Mặc dù chưa có bằng chứng rõ ràng, nhưng các chất dẫn truyền thần kinh amino acid (điển hình là acid gama-aminobutyric, GABA) và các peptid hoạt hóa thần kinh (vasopressin và các chất opiate nội sinh) được cho là có liên quan đến sinh lý bệnh trong rối loạn khí sắc. Vài nhà nghiên cứu gợi ý hệ thống dẫn truyền thứ 2 (như sự điều hòa denylate cyclase, phosphatidylinositol và calcium) có thể cũng có liên quan. Acid amino glutamate và glycine dường như là các chất dẫn truyền thần kinh kích thích quan trọng trong hệ thần kinh trung ương. Hai chất này gắn vào vị trí có liên quan với thụ thể N-methyl-D- aspartate (NMDA) và khi quá mức có thể gây ra ngộ độc thần kinh. Vùng hải mã có nồng độ thụ thể NMDA cao, vì vậy có khả năng glutamate kết hợp với tình trạng tăng cao cortisol trong máu gián tiếp gây ra những rối loạn nhận thức thần kinh của tình trạng stress mạn tính. Một bằng chứng gần đây cho thấy thuốc có tác dụng đối vận thụ thể NMDA có tác dụng chống trầm cảm. Điều hòa nội tiết thần kinh: Trục tuyến thượng thận: Mối liên quan giữa sự tăng tiết cortisol và trầm cảm là một trong những ghi nhận từ lâu trong sinh học tâm thần. Những nghiên cứu cơ bản và lâm sàng về mối tương quan này đã đưa ra kết luận về cách phóng thích cortisol được điều hòa trên người bình thường và trầm cảm. Khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm có nồng độ cortisol tăng cao. Tế bào thần kinh tại nhân quanh não thất kích thính sự phóng thích hormon giải phóng hormon hướng vỏ thượng thận (CRH). Tiếp đó, CRH kích thích sự phóng thích hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) ở tuyến yên trước. ACTH đồng phóng thích với ß-endorphin và ß- lipotropin, hai acid amine này và ACTH được tổng hợp từ cùng một protein tiền chất. ACTH đến lượt kích thích sự phóng thích cortisol ở vỏ thượng thận. Cơ chế phản hồi cortisol tác động trên vòng phóng thích qua ít nhất 2 cơ chế. Cơ chế phản
Rối loạn trầm cảm nặng Ths. Bs. Hồ Nguyễn Yến Phi 3 hồi nhanh, nhạy cảm với sự tăng nồng độ cortisol, hoạt động thông qua thụ thể cortisol tại vùng hải mã và làm giảm sự phóng thích ACTH. Cơ chế phản hồi chậm, nhạy cảm với nồng độ cortisol hằng định, hoạt động thông qua thụ thể tuyến yên và thượng thận. Nghiệm pháp ức chế Dexamethasone (DST): Dexamethasone (Decadron) là chất tổng hợp đơn dòng của cortisol. Nhiều nghiên cứu ghi nhận một tỉ lệ đáng kể, khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm có nồng độ cortisol không giảm khi được tiêm 1 liều Dexamethasone. Mặc dù nghiệm pháp DST được đề cập đầu tiên như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán, nhiều bệnh nhân mắc các rối loạn tâm thần khác cũng biểu hiện kết quả dương tính (không ức chế nồng độ cortisol). Do đó, hiện nay nghiệm pháp này hầu như không có giá trị trong chẩn đoán rối loạn trầm cảm. Tuy nhiên, những nghiên cứu mới cho thấy nghiệm pháp DST có lẽ liên quan đến khả năng tái phát bệnh. Bệnh nhân trầm cảm có kết quả DST không bình thường hóa theo sự hồi phục trên lâm sàng có khả năng tái phát cao hơn nhóm có DST bình thường hóa. Trục tuyến giáp: Khoảng 5-10% bệnh nhân trầm cảm được ghi nhận có bất thường về tuyến giáp. Do đó, một trong các xét nghiệm thường được chỉ định trên bệnh nhân trầm cảm là khảo sát tình trạng tuyến giáp. Khoảng 1/3 bệnh nhân trầm cảm nặng mặc dù có các xét nghiệm về trục tuyến giáp bình thường vẫn thấy có sự giảm phóng thích hormon kích thích tuyến giáp (TSH) sau khi tiêm hormon giải phóng hormon hướng tuyến giáp (TRH). Bất thường tương tự được báo cáo trong chẩn đoán nhiều rối loạn tâm thần khác, tuy nhiên, hiệu quả của nghiệm pháp còn giới hạn. Hơn nữa, kết quả nghiệm pháp TRH được ứng dụng để phân thể trầm cảm đang là vấn đề tranh cãi. Hormon tăng trưởng: Một số nghiên cứu cho thấy sự khác biệt thống kê giữa bệnh nhân trầm cảm và nhóm chứng trong việc điều hòa sự phóng thích hormon tăng trưởng. Bệnh nhân trầm cảm biểu hiện sự giảm kích thích việc phóng thích hormon tăng trưởng liên quan đến giấc ngủ. Bất thường về giấc ngủ là triệu chứng thường gặp của trầm cảm, những dấu ấn nội tiết thần kinh liên quan đến giấc ngủ đang là hướng nghiên cứu mới. Nghiên cứu cũng ghi nhận bệnh nhân trầm cảm biểu hiện sự giảm đáp ứng với clonidine (Catapres), chất gây tăng sự chế tiết hormon tăng trưởng. Somatostatin: Thêm vào sự ức chế hormon tăng trưởng và phóng thích CRH, somatostatin ức chế acid gama-aminobutyric (GABA), ACTH và TSH. Nồng độ somatostatin thấp trong trong dịch não tủy của bệnh nhân trầm cảm so với bệnh nhân tâm thần phân liệt và nhóm chứng, và tăng nồng độ được quan sát thấy trên bệnh nhân hưng cảm. Prolactin: Prolactin phóng thích tại tuyến yên được kích thích bởi serotonin và ức chế bởi dopamine. Hầu hết nghiên cứu không tìm thấy sự bất thường đáng kể của sự chế tiết prolactin cơ bản và chu kỳ trên bệnh nhân trầm cảm Hình thái giấc ngủ: Khó đi vào giấc ngủ, thức dậy sớm, thức giấc nhiều lần và ngủ nhiều là những triệu chứng thường gặp và kinh điển của trầm cảm. Những nhà nghiên cứu nhận thấy có sự rối loạn trên điện não đồ giấc ngủ (EEG) ở bệnh nhân trầm cảm. Những rối loạn thường gặp là khởi phát giấc ngủ chậm, thời gian tiềm tàng giấc ngủ cử động mắt nhanh (REM) ngắn (thời gian từ lúc đi vào giấc ngủ đến giai đoạn REM đầu tiên), tăng độ dài giai đoạn REM đầu tiên và bất thường giấc ngủ delta. Vài nhà nghiên cứu đang nỗ lực sử dụng EEG giấc ngủ trong đánh giá chẩn đoán bệnh nhân trầm cảm. Nhịp ngày đêm: Sự bất thường về hình thái giấc ngủ trên bệnh nhân trầm cảm và sự cải thiện về mặt lâm sàng thoáng qua, kết hợp với sự thiếu ngủ đưa đến giả thuyết rằng trầm cảm phản ánh sự bất thường trong điều hòa nhịp ngày đêm. Vài thử nghiệm lâm sàng trên động vật chỉ ra rằng nhiều thuốc chống trầm cảm đạt tiêu chuẩn rất có hiệu quả trong việc thay đổi sự hình thành đồng hồ sinh học nội tại. Kích thích não bộ: Kích thích não bộ là tiến trình điện sinh lý lập lại các kích thích dưới ngưỡng trên tế bào thần kinh với mục đích tạo ra một điện thế hoạt động. Tại mức độ cơ
Rối loạn trầm cảm nặng Ths. Bs. Hồ Nguyễn Yến Phi 4 quan, kích thích dưới ngưỡng lập lại tại một vùng não bộ tạo ra cơn co giật. Quan sát lâm sàng cho thấy các thuốc chống động kinh, ví dụ như carmabazepine (tegretol) và acid valproic (Deparkin), có hiệu quả trong điều trị rối loạn khí sắc đã đưa đến giả thuyết về sinh lý bệnh học của rối loạn khí sắc có khả năng liên quan đến sự kích thích thùy thái dương. Mặc dù kích thích não bộ được chứng minh trên động vật, điều này chưa được làm sáng tỏ trên con người. Điều hòa miễn dịch thần kinh: Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự rối loạn về hệ miễn dịch trên người trầm cảm và những người có tang thương. Rối loạn điều hòa trục cortisol có thể ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch. Trên một vài bệnh nhân, tiến trình sinh lý bệnh liên quan đến hệ miễn dịch dẫn đến các triệu chứng tâm thần. Hình ảnh não bộ: Những nghiên cứu về hình ảnh cấu trúc não bộ trên hình ảnh chụp cắt lớp (CT) và hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy bệnh nhân trầm cảm có nhân đuôi và thùy trán nhỏ hơn và hình ảnh bất thường về hồi hải mã trên T1 so với nhóm chứng. Vài nghiên cứu về chức năng não bộ liên qua đến sự tưới máu não trên hình ảnh chụp cắt lớp phóng thích đơn phân tử (SPECT) và sự chuyển hóa glucose trên hình ảnh chụp cắt lớp phóng thích nguyên tử (PECT) cho thấy sự giảm tưới máu trên toàn bộ vỏ não và vỏ não thùy trán. Cấu trúc não bộ: Cả triệu chứng bệnh và kết quả nghiên cứu sinh học hỗ trợ cho giả thuyết rối loạn khí sắc liên quan đến bệnh học của hệ viền, hạch nền và vùng hạ đồi. Bệnh nhân mắc bệnh lý hệ thần kinh liên quan đến hạch nền và hệ viền (đặc biệt những tổn thương trên bán cầu không ưu thế) có khả năng biểu hiện triệu chứng trầm cảm. Hệ viền và hạch nền có mối liên kết mật thiết và hệ viền gần như đóng một vai trò quan trọng trong việc tạo ra cảm xúc. Những thay đổi trên bệnh nhân trầm cảm về giấc ngủ, cảm giác thèm ăn, hành vi tình dục và thay đổi sinh học về nội tiết, miễn dịch và nhịp sinh học gợi ý sự bất thường của vùng hạ đồi. Những triệu chứng tư thế cúi người, chạm chạp và khiếm khuyết nhận thức nhẹ gần giống triệu chứng của các rối loạn về hạch nền, như bệnh Parkinson và sa sút tâm thần dưới vỏ. 2. Yếu tố di truyền: Yếu tố duy truyền có mối liên quan đáng kể đến sự phát triển của rối loạn. Các nghiên cứu tần suất bệnh trên sinh đôi, trong gia đình và dân số chung đã đưa đến phát hiện yếu tố di truyền ít nhất là một trong số các bệnh nguyên rối loạn trầm cảm. Nghiên cứu gia đình: Đối với người thân có quan hệ bậc một với bệnh nhân trầm cảm chủ yếu, tỉ lệ mắc rối loạn trầm cảm cao từ 2 đến 3 lần và rối loạn lưỡng cực 1 cao gấp 1.5 đến 2.5 lần so với dân số chung. Khả năng mắc bệnh giảm dần theo độ xa của mức độ quan hệ. Ví dụ, quan hệ bậc 2 (anh em họ), ít bị ảnh hưởng hơn quan hệ bậc 1 (anh em ruột). Nghiên cứu con nuôi: Hai trong ba nghiên cứu con nuôi cho thấy yếu tố di truyền cũng đóng vai trò quan trọng trong rối loạn trầm cảm chủ yếu. Trẻ sinh học của cha mẹ bị rối loạn trầm cảm có nguy cơ mắc bệnh cao, thậm chí khi chúng được nhận nuôi bởi cha mẹ không mắc bệnh. Cha mẹ sinh học của trẻ bệnh được cho làm con nuôi có tỉ lệ mắc bệnh tương tự cha mẹ sinh học của trẻ bệnh được nuôi bởi chính họ. Tần suất mắc bệnh của cha mẹ nuôi tương tự trong dân số chung. Nghiên cứu sinh đôi: Tỉ lệ bệnh ở trẻ sinh đôi cùng trứng khoảng 50%, trong khi ở trẻ sinh đôi khác trứng chỉ khoảng 10% -25%. 3. Yếu tố tâm lý xã hội: Sang chấn tâm lý: Các sang chấn tâm lý được quan sát thấy thường xảy ra trước đợt bệnh đầu tiên hơn là các đợt sau, điều này được lý giải là do các sang chấn đi kèm với giai đoạn bệnh đầu tiên dẫn đến sự thay đổi lâu dài trong sinh học não bộ. Những thay đổi lâu dài này có thể gây ra sự biến đổi về tình trạng chức năng của hệ thống chất dẫn truyền thần kinh và tín hiệu thần kinh nội tại, thay đổi này thậm chí bao gồm cả sự mất tế bào thần kinh và sự suy giảm đáng kể của sự dẫn truyền tại khe tiếp hợp. Kết quả là, một người có nguy cơ cao cho các đợt bệnh tiếp theo ngay cả khi không trải nghiệm các sang chấn. Một vài nhà lâm sàng tin rằng các sang chấn trong cuộc sống đóng vai trò tiên phát và chủ đạo trong rối loạn trầm cảm, số khác gợi ý rằng các sang chấn chỉ có vai trò hạn chế trong sự khởi phát và thời gian của rối loạn. Một số dữ liệu cho thấy các sang chấn tâm lý