Ces notes concernent un enseignement suivi en NPCA durant l’année universitaire 2023-2024. Elles peuvent contenir des coquilles/fautes d’orthographe et des erreurs. Dans une démarche éthique et responsable, également dans une dynamique de protection de la spécialité et de la profession, je souhaite qu’elles ne soient pas transmises en dehors des promotions NPCA sans me le demander. Yoan Segura – Étudiant NPCA 2022-2024 (N’hésitez pas à me contacter si nécessaire :
[email protected]) NPCA : Neuropsychologique clinique de l’adulte ; parcours de master proposé à l’université de Toulouse.
PY902 COURS 18 REMÉDIATION COGNITIVE CHEZ L’ENFANT Introduction Contexte : essor de la NP infantile, diagnostic, « neuro-éducation », « neuro-rééducation » et également de neuromythes. Avec les enjeux commerciaux, le foisonnement de nombreux outils (serious games, livres-recettes, jeux...). Mais où en sommes-nous vraiment ? Qu’est-ce qui fonctionne ? 1. Préalables – Généralités Le fonctionnement cérébral résulte de l’activité de multiples réseaux de neurones dynamiques, hyper-spécialisés, dédiés très précisément à telle fonction ou sous-fonction, et en même temps d’interactions denses entre ces systèmes et sous-systèmes massivement interconnectés entre eux, à courte et longue distance. Ce qui est différent chez l’enfant, c’est le cerveau en développement, avec une grande plasticité, une configuration selon l’environnement et l’expérience, les apprentissages. Sauf qu’effectivement la plasticité ne va pas forcément conduire au fait de retenir comme avant, de manière intégrale. Il y a une complexité à différents niveaux : il s’agit d’un cerveau en développement, plastique, capable de se reconfigurer en fonction de la confrontation avec l’environnement, des expériences et des apprentissages. En même temps, cette plasticité ne conduit qu’exceptionnellement à une restitution « ad integrum », à une reconfiguration selon les schémas habituels du développement typique. L’enfant dys ou victime de lésions cérébrales précoces présente d’emblée une anomalie dans les « outils cognitifs » dont il dispose pour se construire et appréhender le monde. Il se développe donc différemment de l’enfant typique. Ces données permettent de s’interroger sur les méthodes les plus pertinentes pour limiter le handicap de l’enfant et sur les stratégies qui lui seront véritablement utiles à moyen et long terme : « Travailler » la fonction déficitaire pour l’améliorer ? Favoriser les contournements fonctionnels ? Les deux ? En RC, soit un répare la route, soit on trouve un chemin qui la contourne, soit les deux en même temps. Ce sont les deux stratégies que nous allons voir. À quel niveau agit-on ? Classification internationale du fonctionnement (CIF, 2001) 1
PY902 COURS 18 2. Principes fondamentaux La rééducation chez l’enfant : apprentissage dans le cadre de la pathologie ? Le socle de tout apprentissage selon Dehaene (2015) est : l’attention, la motivation, la curiosité, le feedback et la consolidation. Favoriser l’attention – Ne pas surcharger la pièce, le bureau de distracteurs (affiches, posters, jeux...). – Le contact oculaire en début et en cours de tâche est un attracteur attentionnel puissant. – Mise en saillance de la cible (intonation, sur-lignage, utilisation de couleurs, typographie, de jingles musicaux...), choisis avec parcimonie pour ne pas aller à l’encontre du but visé. Favoriser la motivation – Situation dans laquelle l’enfant est en difficulté, en échec (évitement, refus). – Les efforts doivent déboucher sur une satisfaction. – Récompense : plaisir du jeu, de la découverte, fierté, récompense sociale ou matérielle. – Défis dans la zone proximale de développement. – Abord ludique, alternance des supports (papier/crayon, jeux, informatique). Mais attention, l’enfant doit comprendre qu’il ne vient pas juste « jouer », il doit pouvoir réinvestir les apprentissages dans le quotidien. Il faut faire le lien entre l’activité, les difficultés de l’enfant et les situations de la vie quotidienne dans lesquelles les habiletés travaillées pourront être réinvesties. La motivation est liée à l’attente d’une satisfaction qui active le « circuit de la récompense ». Celui-ci pré-active efficacement les réseaux attentionnels et ceux de la mémorisation. Pour que l’enfant s’investisse dans la tâche proposée, il est indispensable qu’il en comprenne le but et l’intérêt concrètement ; qu’il pense être en situation de pouvoir la réussir, totalement ou partiellement (confiance en soi, sentiment de compétence) ; qu’il s’attribue ses échecs, ses erreurs et ses réussites (et qu’il ne les attribue ni au hasard ni à d’autres conditions qu’il ne maîtrise pas : l’humeur de l’adulte, son voisin qui l’a dérangé, la chance...) ; et qu’il en espère une satisfaction (se sentir capable de, être « un grand », fierté...). Favoriser la curiosité – Poser des questions à l’enfant avant de donner des réponses, faire le naïf : « À quoi ça sert ? Quel sens ça a ? Dans quelles circonstances peut-on l’utiliser ? » Feedback – Doit être donné rapidement, être clair, précis et non banalisé – Informer l’enfant des éléments négatifs et positifs, des imprécisions, des efforts nécessaires, des stratégies préférables, du but à atteindre... – Bienveillant, jouer sur le circuit de récompense, un progrès doit être perçu par l’enfant. Consolidation – Répétitions Il est moins évident pour un enfant que pour un adulte de saisir les enjeux et les impacts des activités proposées en séances de remédiation (souvent présentées comme des « jeux »). Il est fondamental que l’enfant comprenne le sens et l’importance de ces entraînements, leurs liens avec ses difficultés et leurs répercussions dans sa vie. 2
PY902 COURS 18 De plus, le choix des tâches et du niveau d’exigence doit être parfaitement calibré, et la progression bien maîtrisée, en s’appuyant sur la notion de « zone proximale de développement ». Remarque : la ZPD est schématiquement définie comme la tâche que l’enfant peut réussir avec un étayage. Les tâches trop faciles (que l’enfant réussit seul et sans effort) ne lui apprennent rien ; les tâches trop difficiles, auxquelles il ne peut accéder même avec les aides fournies, sont inutilement décourageantes, l’enfant n’en tirant aucun enseignement. Le choix des méthodes et des cibles thérapeutiques les plus pertinentes est fonction : – de la nature du trouble – de son intensité – de l’âge de l’enfant – d’éventuels troubles associés – de l’implication familiale – de la personnalité de l’enfant Il s’appuie sur des modèles scientifiques validés (modèles cognitifs, développementaux, Evidence-based cognitive rehabilitation). Très important de justifier par un modèle théorique. Enfin, il faut absolument s’assurer d’une possible généralisation ou de transferts à d’autres tâches proches mais non directement travaillées en séances. Plutôt le penser cliniquement, qu’avec une évaluation avant/après à trop peu d’intervalles. Questionnaire sur la vie quotidienne : BRIEF par exemple. Des mesures très concrètes aussi. On peut créer notre questionnaire : est-ce qu’il y a une amélioration ? Cela peut être une analyse fonctionnelle du nombre de fois qui lève la main. Photo d’une pièce désorganisée avant versus d’une pièce désorganisée après. L’objectivation des progrès et la prise de conscience de leur impact dans sa vie réelle sont des facteurs clés pour maintenir la motivation de l’enfant dans ce type d’exercices. À quoi servirait d’entraîner et d’améliorer, par exemple, la mémoire de travail initialement déficitaire, voire même de normaliser les tests correspondants, si cela n’avait aucun effet sur les performances de l’enfant en situation scolaire ou en situation de vie quotidienne ? Un mélange dans des proportions variables de : – Rééducation cognitive (actions qui visent spécifiquement à réduire le déficit) : objectifs ciblés. – Travail sur les adaptations : réflexion, prescription et entraînement des moyens de compensation (aides techniques, adaptations de la tâche et/ou des exigences, outils palliatifs, aménagements, contournement des difficultés) = objectifs très fonctionnels et écologiques. Cela permet de donner sens au travail ciblé pratiqué en rééducation : l’enfant perçoit de quelle façon et en quelles circonstances cela lui sera utile « dans la vraie vie » ; de réduire le handicap, c’est-à-dire l’impact du déficit dans la vie de l’enfant (vie familiale, scolaire, sociale) ; mais également de permettre les apprentissages et les loisirs, améliorer la vie quotidienne et favoriser les relations sociales. Nous sommes dans une approche holistique et systémique plus que biomédicale « il y a cela, je soigne ». Difficulté car peu d’études, de protocoles validés (plus d’hétérogénéité, plus de variables, difficultés méthodologiques ...). Difficulté pour mesurer les effets des rééducations et leurs limites éventuelles : dynamique développementale, stimulation au quotidien, apprentissages, autres prises en charge, effet placebo, effet Hawthorne (les patients changent leur comportement car ils se savent observés)... 3. Qui fait quoi ? 3
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