Tiêu đề 11.10.2024. BÀI 15. XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU.doc ✅

1 BÀI 15 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU CƠ BẢN VÀ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG TS. Đặng Thị Thu Hằng MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được một số xét nghiệm đánh giá quá trình đông cầm máu. 2. Phân tích được một số kết quả xét nghiệm đông máu vòng đầu. NỘI DUNG HỌC TẬP 1. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THĂM DÒ QUÁ TRÌNH ĐÔNG CẦM MÁU 1.1. Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu 1.1.1. Đo sức bền mao mạch - Nguyên lý: sức bền mao mạch được thể hiện qua các nốt xuất huyết ở một vị trí đã chọn trước (thường là nếp gấp khuỷu tay) sau một thời gian giảm áp (dùng bầu giác) hay chịu một áp lực đã định trước (dùng dải đo huyết áp). - Phương pháp: có 2 phương pháp tiến hành + Phương pháp tăng áp: dùng huyết áp kế, duy trì lực bằng trung bình giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu trong vòng 10 phút; sau đó tháo hơi nhanh ra. Đếm nốt xuất huyết ở ngay vùng dưới da nếp khuỷu, nếu trên 7 nốt xuất huyết là dương tính. Mức độ dương tính có thể chia từ (+) đến (++++). + Phương pháp giảm áp: dùng máy đo áp Lavollay gây giảm áp 30cm Hg ở da vùng dưới xương đòn hoặc mặt trước cẳng tay trong vòng 1 phút. Sức bền mao mạch là trị số giảm áp tối thiểu có thể xuất hiện ≤ 5 nốt xuất huyết. Nếu trị số này < 15cmHg tức là giảm sức bền mao mạch. Trong thực hành bệnh viện phương pháp tăng áp hay được áp dụng - Sức bền mao mạch giảm khi: + Giảm tiểu cầu; + Viêm mạch do độc tố, dị ứng (Scholein - Henoch); + Có thể giảm trong bệnh von-Willebrand hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu; + Ngoài ra có thể giảm ở người già, thiếu vitamin C hoặc có tính gia đình. 1.1.2. Thời gian máu chảy (Bleeding time)
2 Là các xét nghiệm thường được các bác sĩ lâm sàng chỉ định. Xét nghiệm đơn giản, có thể thực hiện được ở tất cả các labo huyết học. Có các phương pháp với trị số bình thường khác nhau: 1.1.2.1. Phương pháp Duke Nguyên lý: đo thời gian từ lúc tạo một vết chích nằm ngang ở vùng giữa dái tai đến khi máu ngừng chảy. Kết quả: thời gian máu chảy thường dưới 5 phút. 1.1.2.2. Phương pháp Ivy Nguyên lý: dưới áp lực dương (40 mmHg) máu tự chảy qua vết thương thành mạch cho đến khi tạo thành nút cầm máu. Kết quả: thời gian máu chảy trong khoảng 4 - 8 phút. - Thời gian máu chảy kéo dài gặp trong một số bệnh lý sau: + Giảm số lượng tiểu cầu (nguyên nhân tự miễn hoặc mắc phải); + Giảm chất lượng tiểu cầu (gặp trong một số bệnh suy giảm về chất lượng tiểu cầu); + Giảm sức bền thành mạch có hoặc không có giảm tiểu cầu; + Tổn thương thành mạch (do dị ứng hoặc do độc); + Bệnh von – Willebrand; + Thiếu nặng các yếu tố II, V, VII, X... 1.1.3. Số lượng tiểu cầu Là số lượng tiểu cầu trong 1 lít máu toàn phần - Giá trị bình thường của tiểu cầu: 150 – 450G/l - Số lượng tiểu cầu giảm trong: + Giảm tiểu cầu miễn dịch; + Suy tuỷ xương; + Lơ - xê - mi cấp; + Sốt xuất huyết; + Do một số thuốc có độc tính với tiểu cầu; + Sau tia xạ hoặc sau hoá trị liệu (bệnh nhân ung thư); + Một số trường hợp trong hội chứng rối loạn sinh tuỷ (MDS); + Đông máu nội mạch rải rác (DIC). - Số lượng tiểu cầu tăng chủ yếu trong hội chứng tăng sinh tuỷ (MPS): + Tăng tiểu cầu tiên phát; + Lơ-xê-mi kinh dòng hạt (CML);
3 + Đa hồng cầu nguyên phát. 1.2. Các xét nghiệm đánh giá đông máu 1.2.1. Máu đông (Coagulation time of whole blood) - Nguyên lý: thời gian từ khi máu tiếp xúc với bề mặt ống nghiệm đến khi hình thành cục đông là thời gian đông máu. - Có 2 kỹ thuật tiến hành: + Kỹ thuật trên lam kính (phương pháp Milian): đơn giản, dễ làm, dễ sai lầm. + Kỹ thuật trong ống nghiệm (phương pháp Lee - White): tốn nhiều máu và cần phải có một số dụng cụ (nồi chưng cách thuỷ 37 o C ...) nhưng chính xác hơn. - Giá trị bình thường: 5 - 12 phút. Thời gian máu đông rút ngắn < 5 phút vẫn không có ý nghĩa chẩn đoán một bệnh lý tăng đông. - Ý nghĩa: là xét nghiệm thăm dò tổng quát toàn bộ quá trình đông máu. Tuy nhiên xét nghiệm không nhạy, bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: thời tiết, kỹ thuật, các thành phần khác trong máu toàn phần (hồng cầu, bạch cầu...). Mặt khác về mặt lý thuyết đây là một xét nghiệm không đặc hiệu vì thiếu bất kỳ yếu tố đông máu nào cũng làm cho thời gian máu đông kéo dài. Cần lưu ý rằng: một thời gian máu đông bình thường không có nghĩa là cơ chế đông máu vẫn bình thường. 1.2.2. Thời gian phục hồi calci (Plasma recalcification time, thời gian Howell) - Nguyên lý: chống đông bằng natri citrat sẽ làm ngừng quá trình đông máu ở giai đoạn cần ion calci. Khi hồi phục calci quá trình đông máu sẽ tiếp tục. Dựa vào đặc tính này người ta khảo sát thời gian đông của huyết tương sau khi cho thừa calci để đánh giá đường đông máu nội sinh với sự có mặt của tiểu cầu. - Giá trị bình thường: 1phút 30 giây - 2 phút 30 giây. Trị số này có thể thay đổi tuỳ phòng xét nghiệm. - So với thời gian xét nghiệm máu đông thì thời gian phục hồi calci tốt hơn (vì đã loại được các yếu tố hữu hình như hồng cầu, bạch cầu). Nhưng dù sao cũng là một xét nghiệm chưa thực sự nhạy. Bởi vậy chỉ khi kết quả kéo dài hơn so với chứng 1 phút mới coi là giảm đông. Nếu kết quả ngắn hơn bình thường cũng không được coi là tình trạng tăng đông. 1.2.3. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (APTT: activated partial thromboplastin time, TCK) - Nguyên lý: thời gian phục hồi calci của huyết tương citrat hoá sau khi ủ với một lượng thừa kaolin (hoạt hoá yếu tố tiếp xúc) và cephalin (thay thế yếu tố 3 tiểu cầu) giúp đánh giá chính xác các yếu tố đông máu khác của đường đông máu nội sinh.
4 Với xét nghiệm này, điều kiện hoạt hoá yếu tố tiếp xúc cũng như số lượng, chất lượng tiểu cầu trong mẫu kiểm tra không ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm. - Giá trị bình thường + APTT = 25 - 35 giây APTT được coi là kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng 8-10 giây; nhưng chỉ khi dài hơn chứng 20 giây mới coi là bệnh lý. APTT bệnh nhân + Tỷ số = 0,85 - 1,25 APTT chứng - Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá kéo dài trong các trường hợp sau:  Bệnh giảm hoặc thiếu hụt các yếu tố đông máu (II, V, X, IX, XI, XII, HWMK);  Điều trị chống đông;  Kháng đông nội sinh lưu hành;  Thiếu fibrinogen;  Tăng tiêu huỷ fibrin;  Bệnh gan;  Thiếu vitamin K;  Bệnh Von – willerbrand;  Truyền máu lưu trữ nhiều;  Đông máu rải rác trong lòng mạch. 1.2.4. Thời gian Prothrombin (PT: prothrombin time, TQ = thời gian Quick) - Nguyên lý: máu chống đông bằng natri citrat sẽ được phát động quá trình đông máu theo con đường ngoại sinh khi phục hồi calci và có mặt thromboplastin. Dựa vào đặc tính này người ta khảo sát thời gian đông của huyết tương sau khi cho thừa thromboplastin calci để đánh giá các yếu tố đông máu đường ngoại sinh (phức hệ thrombin: II, V, VII, X). - Giá trị bình thường: + PT = 11 - 13 giây; tương ứng với tỷ lệ prothrombin 70 - 140%, giảm khi < 70% PTs kéo dài khi PTs bệnh dài hơn so với PTs chứng 3 giây Vì xét nghiệm PT bị phụ thuộc rất nhiều vào thromboplastin sử dụng (vì nhiều hãng khác nhau, sản xuất từ nhiều nguồn khác nhau: người, thỏ, lợn… và từ nhiều tổ chức: não, phổi…). Bởi vậy phải xây dựng chỉ số bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio = INR) + INR = (PT bệnh nhân / PT chứng) ISI = 0,8 - 1,2 Trong đó: ISI (International Sensitivity Index = chỉ số nhạy cảm quốc tế)