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María Fernanda Jiménez Marco faringoamigdalitis Introducción • Es una de las afecciones más comunes en consulta • La mayoría son causadas por virus y autolimitadas, aunque se parece mucho a la bacteriana Epidemiología • 1-2% de las visitas de atención ambulatorio • Incidencia máxima en infancia y adolescencia (50% <18â) • Virus > bacterias Faringitis 5-24 años Etiología Patógeno Sx clínico asociado y/o síntomas Bacterias Estreptococo del grupo A Fiebre, exudados amigdalares, linfadenopatía cervical sensible, erupción escarlatiniforme, particularmente en un adolescente o adulto joven Estreptococo del grupo C o G Similar a la faringitis por GAS, pero adquirida con mayor frecuencia en un brote transmitido por el agua o por los alimentos Arcanobacterium haemolyticum Similar a la faringitis GAS, erupción escarlatiniforme común, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes Fusobacterium necrophorum Sx de Lemierre (tromboflebitis séptica de la vena yugular), posible asociación con faringitis recurrente o persistente Neisseria gonorrhoeae Síntomas inespecíficos como dolor agudo de garganta, exudados faríngeos y linfadenopatía cervical en un paciente con factores de riesgo de ITS, particularmente relaciones sexuales orales receptivas Corynebacterium diptheriae Difteria: Fiebre de bajo grado, anorexia, malestar general, dolor de garganta con membrana gris-blanca en el paladar, amígdalas u orofaringe posterior, linfadenopatía cervical, particularmente en un paciente que no ha sido vacunado Mycoplasma pneumoniae Tos, neumonía Chlamydia pneumoniae Fiebre, tos, laringitis, neumonía Treponema pallidum Sífilis secundaria: El dolor de garganta puede preceder al desarrollo de úlceras mucosas, linfadenopatía generalizada y erupción palmar-plantar Francisella tularemia Fiebre ulceroglandular: dolor de garganta intenso, exudaciones faríngeas, linfadenopatía cervical (post y bilat), úlceras orales; generalmente adquirido por la ingestión de agua contaminada Virus Virus respiratorios Resfriado común: Fiebre, rinorrea, tos, ronquera, coriza, conjuntivitis, úlceras orales Virus de Epstein- Barr Mononucleosis infecciosa: Fiebre, fatiga, linfadenopatía cervical sensible, esplenomegalia, linfocitosis, particularmente en un adolescente o adulto joven Virus del herpes simple Dolor de garganta intenso, con o sin úlceras orales Citomegalovirus Síndrome similar a la mononucleosis, similar al VEB pero típicamente más leve VIH Sx retroviral agudo: fiebre, fatiga, linfadenopatía, erupción cutánea, mialgias, artralgias, diarrea, pérdida de peso, úlceras mucocutáneas dolorosas Causas no infecciosas • Rinitis alérgica o sinusitis, ERGE, tabaquismo y exposición a aire seco/frío, trauma o tensión vocal • Medicamentos → IECA y algunos quimitx • Trastornos autoinmunes → enfermedad de Kawasaki, fiebre periódica con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (PFAPA) y síndrome de Behçet Cuadro clínico • Dolor de garganta que empeora al tragar • Dolor de cuello o hinchazón por la linfadenopatía regional • Fiebre, dolor de cabeza, fatiga y malestar general Viral • Son las causas +frec → adenovirus, rinovirus y coronavirus! • Suele haber otros signos y síntomas de infección del tracto respiratorio sup → fatiga, congestión nasal y tos, coriza, conjuntivitis, estornudos, ronquera, dolor de oído, molestias en los senos paranasales, úlceras/vesículas orales y exantema viral • Si hay fiebre es de bajo grado (excepto en influenza y covid-19) • Si hay linfadenopatía no es prominente Estreptococo del grupo A (GAS) • Causa bacteriana +común → 5-15% del total • Dolor de garganta de inicio agudo, fiebre, edema faríngeo, exudados amigdalares irregulares y linfadenopatía cervical anterior prominente y sensible • Puede haber petequias palatinas, erupción escarlatiniforme y lengua de fresa • Niños <3 años → estreptococosis → congestión y secreción nasal, fiebre de bajo grado y adenopatía cervical anterior sensible
María Fernanda Jiménez Marco Diagnóstico Necesidad de manejo urgente • Obstrucción de vías aéreas sup (por inflamación faríngea grave de cualquier etiología, +frec en mononucleosis infecciosa) o Voz amortiguada o de “patata caliente”, ronquera, babeo o acumulación de saliva, estridor, dificultad respiratoria, posiciones de “olfateo” o “trípode” que ayudan a mantener la permeabilidad de las vías respiratorias • Invasión bacteriana del tejido profundo del cuello o Dolor de garganta unilateral severo, abultamiento de la pared faríngea, paladar blando o piso de la orofaringe, dolor o hinchazón del cuello, crepitación, trismo, rigidez en el cuello, apariencia tóxica, fiebre y rigores, antecedentes de traumatismo penetrante en la orofaringe Prueba para detectar covid-19 Identificar px con otros sx virales respiratorios • Si es compatible con GAS → realizar pruebas microbiológicas • Características que favorecen dx de sx viral → tos (fiebre y malestar general), congestión nasal, conjuntivitis, coriza, úlceras orales, exantema viral Faringitis estreptocócica Faringitis viral Aparición repentina de dolor de garganta Tos (a menudo con fiebre y malestar general) Fiebre Congestión nasal Edema tonsilofaríngeo y/o uvular Coriza Exudados faríngeos amigdalares irregulares Conjuntivitis Adenitis cervical anterior (ganglios linfáticos sensibles) Ronquera Erupción cutánea escarlatiniforme (escarlatina) Úlceras orales Antecedentes de exposición a GAS Exantema viral 5-15 años <4 y >45 años Inicio brusco Inicio gradual Criterios de Centor • Exudados tonsilares • Linfadenopatía cervical anterior sensible • Fiebre • Ausencia de tos o Si el px tiene ≥3 puede beneficiarse de las pruebas o Si es <3 es poco probable que sea bacteriana Pruebas de GAS • Prueba rápida de detección de antígenos (RADT) o RADT (+) + síntomas → tx con antibióticos o RADT (-) → no realizar pruebas adicionales → no antibiótico • Cultivo → para confirmar casos (-) de RADT en: o Px con mayor riesgo de infección grave o complicaciones por GAS o Px en contacto cercano con individuos con alto riesgo de complicaciones o Px adultos jóvenes que viven en dormitorios universitarios u otros entornos donde la prevalencia de GAS es mayor o Px que viven en áreas donde la fiebre reumática es endémica o Px en los que la sospecha clínica de GAS es alta a pesar de RADT (-) Tratamiento • La mayoría de los px con infección viral se recuperan tras 5-7 días sin tx específico o Tx sintomático • Px con infección bacteriana se recuperan dentro de las 24- 72 h post al inicio de antibióticos Tx sintomático • Analgésicos orales sistémicos o Duración de efectividad de varias horas con alivio de los síntomas en 1-2 hrs; abordan síntomas concomitantes como fiebre o cefalea o Ibuprofeno 200-400 mg, aspirina 325 mg o paracetamol 325 mg o NO glucocorticoides a menos que el dolor sea intenso y/o haya dificultad extrema para tragar • Tx tópicas o Pastillas (mentol, benzocaína), aerosoles, bebidas o alimentos (hielo, té, sopa y miel) o Actúan más rápido pero el alivio dura menos • Medidas ambientales o Humidificar el ambiente para evitar la sequedad excesiva o Evitar exposición al humo de tabaco Definiciones por infección por GAS • Infección activa → infección sintomática • Infección persistente → infección sintomática que no se resuelve después del tx antibiótico adecuado (fracaso de tx) • Infección recurrente → nueva infección sintomática que ocurre después del tx antibiótico adecuado • Infección crónica → colonización asintomática o presencia persistente de GAS en la orofaringe en ausencia de síntomas o respuesta inmune del huésped • SOLO LOS PX SINTOMÁTICOS REQUIEREN TX
María Fernanda Jiménez Marco Tx antibiótico • Tx de elección → penicilina o Penicilina V 500 mg VO 2 o 3 veces al día x 10 días o o Amoxicilina 500 mg VO 2 veces al día x 10 días (sabe mejor... preferible en niños pequeños) o o Penicilina G benzatina 1.2 millones de unidades IM como dosis única (sobre todo en antecedentes de fiebre reumática) • Alternativas a penicilina o Cefalosporinas → reacciones leves a penicilina o Cefalexina (1a gen) 500 mg VO 2 veces al día x 10 días o Cefadroxilo (1a gen) 1 g VO al día x 10 días o Cefuroxima (2a gen) 250 mg VO 2 veces al día x 10 días o Cefixima (3a gen) 400 mg VO al día x 10 días o Macrólidos → anafilaxia o reacciones graves a penicilina o Azitromicina 12 mg/kg/día (máx 500 mg/dosis) x 5 días o Claritromicina 250 mg VO 2 veces al día x 10 días o Lincosamidas → resistencia a macrólidos o Clindamicina 300 mg VO 3 veces al día x 10 días • Tx complementario → descanso, ingesta adecuada de líquidos, evitar irritantes respiratorios, dieta blanda, AINE • Si hay faringitis persistente o recurrente → se repite un ciclo de 10 días con antibiótico (no el mismo) → penicilina > amoxicilina-clavulanato > cefalosporina 1a gen > cefalosporina post • En algunos casos con faringitis recurrente se puede indicar la amigdalectomía o Número de episodios de amigdalitis ▪ Al menos 7 en el último año, o ▪ Al menos 5 por año en los últimos 2 años, o ▪ Al menos 3 por año en los últimos 3 años o Antecedentes de más de 1 absceso periamigdalino, estomatitis aftosa, fiebre periódica (más de 38.3 °C) y múltiples alergias y/o intolerancias a antibióticos Complicaciones (estreptocócicas) Complicaciones no supurativas • Fiebre reumática aguda o Faringitis inicial → periodo latente de 2-3 semanas o Artritis, carditis, corea, nódulos subcutáneos y eritema marginal • Artritis reactiva postestreptocócica o Artritis con inflamación que involucra una o más articulaciones y de desarrolla dentro de un mes después de la infección • Escarlatina o Erupción eritematosa difusa que ocurre en asociación con faringitis o Requiere exposición previa a S. pyogenes o Es resultado de la reactividad cutánea de tipo retardado a la exotoxina pirogénica o Eritema difuso que blanquea con presión, con numerosas elevaciones papulares pequeñas (1-2 mm) → papel de lija o Comienza en la ingle y las axilas → se acompaña de palidez circumoral y lengua de fresa o La erupción se expande para cubrir el tronco y extremidades o Última instancia → descamación o Preservación de palmas y plantas o Es más marcada en los pliegues de la piel inguinal, axilar, antecubital y abdominal y alrededor de puntos de presión o Carácter petequial lineal en las fosas antecubitales y pliegues axilares → línea de Pastia o Puede predisponer a fiebre reumática aguda; el tx es el mismo que la faringitis estreptocócica • Sx de shock tóxico estreptocócico o Fiebre; hipotensión; estado mental alterado, coma; signos de infección de tejidos blandos que generalmente progresa a fascitis necrosante o miositis; varicela activa con infección secundaria; disfunción multiorgánica, a menudo con síndrome de dificultad respiratoria aguda o Portal de entrada → piel, vagina, faringe y mucosa • Glomerulonefritis aguda o Cepas nefritogénicas específicas de GAS (tipo 12 y 49) o 5-10% de las faringitis o Mayor riesgo en <7 años o Desde hematuria microscópica asintomática hasta sx nefrítico → orina roja a marrón, proteinuria, edema, hipertensión e insuf renal aguda o Pronóstico favorable • Trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con estreptococos del grupo A (PANDAS). o Niños con síntomas de trastorno obsesivo compulsivo o trastornos de tics que se ven exacerbados por infección por GAS Complicaciones supurativas • Celulitis o absceso tonsilofaríngeo o Pueden surgir en los espacios periamigdalino o retrofaríngeo • Otitis media o Por extensión directa de los organismos desde la faringe hasta el oído a través de la forma de Eustaquio o <5% de los casos de OMA (10% en invierno) o Fiebre, otalgia, irritabilidad, anorexia, heces blandas y vómitos (niños) o solo otalgia (adultos) o Membrana timpánica eritematosa y abultada secundaria a líquido purulento en el oído medio y pérdida de los puntos de referencia habituales
María Fernanda Jiménez Marco o Edad máxima de OMA → 6 -24 meses; edad máxima para faringoamigdalitis estreptocócica → 5 -12 años • Sinusitis o Ocurre por extensión de los organismos desde la nasofaringe hasta el complejo ostiomeatal y hacia los senos paranasales o Coriza persistente y goteo posnasal, dolor de cabeza y fiebre o Sensibilidad de los senos afectados • Fascitis necrosante o Puede ocurrir después de una brecha en la piel o en asociación con la faringitis → traslocación hematógena a un sitio de traumatismo o Dolor inexplicable que aumenta rápidamente con el tiempo o Eritema local o difuso (puede estar ausente) o 24-58 hrs → eritema se desarrolla u oscurece + ampollas asociadas o Fiebre, taquicardia, malestar general, mialgia, diarrea y anorexia en primeras 24 h o Hipotensión • Bacteriemia estreptocócica • Meningitis o absceso cerebral • Tromboflebitis séptica de la vena yugular (sx de Lemierre) Prevención • Higiene de manos • Profilaxis post exposición NO recomendada a menos que haya antecedentes de fiebre reumática o glomerulonefritis postestreptocócica Referencias • Chow, AW, Doron, S. Evaluation of acute pharyngitis in adults. (202 0 ) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Wald, ER. Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. (2022) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Stead, W. Symptomatic treatment of acute pharyngitis in adults. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Pichichero, ME. Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis in adults and children. (202 1 ) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc • Pichichero, ME. Complications of streptococcal tonsillopharyngitis. (2021) Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc