Tiêu đề Chuẩn đoán và điều trị loãng xương sau mãn kinh AACE 2020 - Pharmavn.pdf ✅

Chuẩn đoán và điều trị loãng xương sau mãn kinh AACE 2020 By TS.DS. Phạm Đức Hùng Guideline bisphosphonate, denosumab, gãy xương, loãng xương, nội tiết, teriparatide Lượt xem: 3.425 Biên dịch: Trần Linh Giang, Phạm Khánh Huyền, Nguyễn Thế Thịnh, Nguyễn Lê Hiệp, Lê Việt Trân Hiệu đính: TS.DS. Phạm Đức Hùng Giới thiệu Loãng xương chủ yếu gặp ở phụ nữ lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh. Nhìn chung, mật độ khoáng của xương giảm theo tuổi do các nguyên nhân như thoái hóa tế bào tạo xương, giảm hấp thu calci và suy giảm hormon sinh dục. Ở phụ nữ, mật độ khoáng đạt đỉnh tại độ tuổi 40, giảm dần và đến độ tuổi 60-70, mật độ khoáng đã giảm 30-40%4. Estrogen ở nữ giới cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới quá trình tạo xương thông qua các cơ chế: • Giảm độ nhạy của xương với hormone cận giáp, qua đó giảm quá trình phân giải xương. • Tăng sinh calcitonin, ngăn quá trình phân giải xương. • Tăng hấp thu calci ở ruột và giảm thải trừ calci qua thận. • Tác động trực tiếp lên xương qua các thụ thể estrogen trên xương4. Bệnh lý loãng xương đã và đang là một vấn đề y tế lớn, không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân mà còn gia tăng gánh nặng về chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, loãng xương đứng thứ 10 trong số những bệnh lý nghiêm trọng nhất, là nguyên nhân của hơn 1,5 triệu ca gãy xương mỗi năm, trong đó 329,000 ca gãy xương hông6–8. Các mô hình dự đoán đến năm 2050, số ca gãy xương hông có thể gia tăng, đạt 458,000 tới hơn 1 triệu ca8. Hiệp hội các nhà Nội tiết học Hoa Kỳ đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, với mục tiêu giảm thiểu nguy cơ gãy xương do loãng xương, qua đó góp phần gia tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Những cập nhật quan trọng Dưới đây là những khuyến cáo mới cần quan tâm nhất trong Hướng dẫn điều trị năm 2020. Có thể tham khảo thêm mục Chiến lược điều trị loãng xương sau mãn kinh ở cuối Hướng dẫn.
• Phụ nữ loãng xương sau mãn kinh có thể được phân tầng dựa trên nguy cơ gãy xương cao hay rất cao (bao gồm đặc điểm tiền sử gãy xương). Phân tầng bệnh nhân quyết định việc lựa chọn thuốc điều trị khởi đầu cũng như thời gian điều trị. • Với phụ nữ có nguy cơ cao/chưa có gãy xương trước đó: bisphosphonates và denosumab là lựa chọn đầu tay. • Với phụ nữ có nguy cơ rất cao/có gãy xương trước đấy: abaloparatide, denosumab, teriparatide là ưu tiên hơn. • Romosozumab – một kháng thể đơn dòng có tính chất đồng hóa, lần đầu tiên được đưa vào Chiến lược điều trị. • Việc chuyển đổi các thuốc điều trị, bao gồm cả denosumab, cần được đánh giá kỹ hơn. Bàn luận So với hướng dẫn của Hiệp hội nội tiết (Endocrinology) 2019 hướng dẫn mới của AACE có nhiều điểm khác biệt đáng chú ý: Hướng dẫn hiện tại AACE 2020 Hướng dẫn của Hiệp hội nội tiết 2019 Bắt đầu bằng việc đánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên thang điểm T-score, tìm hiểu nguyên nhân gây loãng xương thứ phát, bổ sung lượng canxi/vitamin D và xử lý các nguyên nhân gây loãng xương thứ phát, thay đổi lối sống. Đánh giá lợi ích và rủi ro khi dùng thuốc Bắt đầu bằng việc khuyến khích thay đổi lối sổng, bổ sung đủ dưỡng chất (canxi/vitamin D), xác định nguy cơ gãy xương 10 năm và tiến hành điều trị. Phụ nữ loãng xương sau mãn kinh có thể được phân tầng dựa trên nguy cơ gãy xương cao hay rất cao (bao gồm đặc điểm tiền sử gãy xương). Phụ nữ loãng xương sau mãn kinh được phân chia dựa vào 2 nhóm nguy cơ thấp-trung bình, và cao-rất cao. Với phụ nữ có nguy cơ cao/chưa có gãy xương trước đó: bisphosphonates và denosumab là lựa chọn đầu tay. Nguy cơ và mức độ đáp ứng điều trị được đánh giá lại hằng năm. Với phụ nữ mãn kinh có nguy cơ cao: khởi đầu với Bisphosphonate hay denosumab để thay thế. Nguy cơ được đánh giá lại sau 3 – 5 năm đối với Bisphosphonate và 5 – 10 năm cho denosumab. Với phụ nữ có nguy cơ rất cao/có gãy xương trước đấy: abaloparatide, denosumab, teriparatide, romosozumab là ưu tiên hơn. Nguy cơ và mức độ đáp ứng điều trị được đánh giá lại hằng năm. Với phụ nữ có nguy cơ rất cao, có gãy xương nhiều chỗ trước đấy: khuyến cáo abaloparatide và, teriparatide trong 2 năm.

Bảng 1. Tiêu chí của Tổ chức Y tế Thế giới về phân loại Chứng thiếu xương và Loãng xương Phân loại T-score Bình thường -1.0 hay lớn hơn Khối lượng xương thấp (chứng thiếu xương)a Giữa -1.0 và -2.5 Loãng xương -2.5 hay nhỏ hơn Loãng xương nặng -2.5 hay nhỏ hơn với xương yếu dễ gãy aTỉ lệ gãy xương trong các phân loại trên là rất khác nhau. Phân loại “chứng thiếu xương” hữu dụng cho nghiên cứu dịch tễ học và nghiên cứu lâm sàng nhưng gặp vấn đề khi ứng dụng vào từng bệnh nhân cụ thể và phải được kết hợp với thông tin lâm sàng của bệnh nhân ra quyết định chữa trị bệnh. Bảng 2. Chẩn đoán về loãng xương ở phụ nữ mãn kinh của AACE năm 2020 1. T-score -2.5 hay nhỏ hơn ở xương sống lưng, cổ xương đùi, toàn bộ trung tâm xương đùi hoặc 1/3 xương quay 2. Gãy xương cột sống hoặc hông ở phần thấp (bất kể mật độ khoáng trong xương) 3. T-score giữa -1.0 và -2.5 và 1 đoạn xương yếu dễ gãy đầu gần xương cánh tay, xương chậu hoặc đầu xa xương cánh tay 4. T-score giữa -1.0 và -2.5 và FRAX cao (hoặc nếu có, FRAX điều chỉnh theo TBS) xác xuất gãy dựa vào từng quốc gia cụ thể. Viết tắt: AACE: Hiệp hội bác sĩ nội tiết trong lâm sàng Hoa Kỳ; FRAX: công cụ đánh giá rủi ro gãy xương; TBS: trabecular bone score