Tiêu đề 11.10.2024. BÀI 16. THUỐC TÁC ĐỘNG ĐÔNG CẦM MÁU.doc ✅

1 BÀI 16 THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN QUÁ TRÌNH ĐÔNG CẦM MÁU ThS. Tô Thị Hồng Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được đặc điểm tác dụng và cơ chế tác dụng, chỉ định của các thuốc tác động lên giai đoạn cầm máu ban đầu (nhóm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu) 2. Giải thích được đặc điểm dược động học, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, áp dụng điều trị của các thuốc tác động lên quá trình đông máu huyết tương (thuốc cầm máu, thuốc chống đông máu) 3. Giải thích được cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, áp dụng điều trị của các thuốc tác động lên quá trình tiêu sợi huyết (thuốc làm tiêu fibrin và chống tiêu fibrin) NỘI DUNG HỌC TẬP 1. THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN GIAI ĐOẠN CẦM MÁU BAN ĐẦU Phần này chỉ đề cập đến thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Chỉ định chung: phòng và điều trị huyết khối động - tĩnh mạch (dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc khác). Có nhiều thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, một số đại diện: 1.1. Aspirin - Cơ chế tác dụng: Bình thường: từ prostaglandin (PG) endoperoxyd, dưới tác dụng của thromboxan synthetase (ở màng tiểu cầu) có quá trình tổng hợp thromboxan A2 (TXA2) - chất gây ngưng tập tiểu cầu tạo nút tiểu cầu và hình thành cục máu đông, đồng thời dưới tác dụng của prostacyclin synthetase (nhiều ở nội mạc mạch) làm tổng hợp prostacyclin (PGI2) - tác dụng đối kháng với TXA2 làm ức chế hình thành cục máu đông, máu lưu thông bình thường trong lòng mạch. Khi tổn thương thành mạch, tiểu cầu kết dính với collagen, thúc đẩy tổng hợp TXA2 (trong khi ở nội mạc mạch bị cản trở tổng hợp PGI2). Tác dụng của TXA2 mạnh hơn nên làm tiểu cầu ngưng tập với nhau tạo nút tiểu cầu và tạo cục máu đông gây tắc mạch. Aspirin ức chế cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp TXA2 của tiểu cầu. Ngoài ra aspirin còn làm ổn định màng tiểu cầu, ngăn cản giải phóng ADP và phospholipid nên có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu. Aspirin với liều thấp 10mg/kg/ngày, dùng cách nhật, ức chế không hồi phục 90% COX của tiểu cầu, làm giảm tổng hợp TXA2, hầu như không ảnh hưởng tới tổng hợp PGI2 nên
2 có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu. Liều cao, aspirin ức chế cả COX tiểu cầu và nội mạc mạch, nên hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu không cao. - Chế phẩm, liều dùng: Aspirin 75mg, 81mg, 100mg (viên nén, gói bột...). Liều dùng: 75 -100mg/lần/ngày. 1.2. Dipyridamol - Cơ chế tác dụng: ức chế sự nhập adenosin vào tiểu cầu, ức chế adenosin desaminase làm tăng adenosin máu, giảm ngưng tập tiểu cầu. Thuốc còn ức chế phosphodiesterase do làm tăng lượng PGI2 gây bền vững AMPc trong tiểu cầu giúp tiểu cầu có điều kiện "thư duỗi" làm giảm kết dính. - Chế phẩm, liều dùng: Viên dipyridamol 25mg, 50mg, 75mg Liều dùng: 75 -100mg/lần. 1.3. Ticlopidin - Cơ chế tác dụng: ức chế gắn ADP vào receptor của nó trên màng tiểu cầu, do đó ức chế sự gắn fibrinogen vào tiểu cầu hoạt hoá. Ngoài ra thuốc còn làm tăng PGD2 và E2 trong tiểu cầu, ngăn sự ngưng tập tiểu cầu và kéo dài thời gian chảy máu. - Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, giảm bạch cầu hạt trung tính, chảy máu… - Chế phẩm, liều dùng: Viên tilclopidin 250mg. Liều dùng: 125 - 250mg/lần. 1.4. Clopidogrel - Cơ chế tác dụng: ức chế chọn lọc thụ thể ADP của tiểu cầu; ngăn cản sự hoạt hóa thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của fibrinogen trên tiểu cầu, làm giảm sự gắn fibrinogen vào tiểu cầu. - Thuốc ít gây tác dụng không mong muốn hơn ticlopidine, ít gây giảm bạch cầu hạt hơn. - Chế phẩm, liều dùng: Viên clopidogrel 75mg, 300mg. Liều dùng: 75mg/lần. Thuốc có cơ chế tác dụng tương tự tilclopidin và clopidogrel: prasugrel, ticagrelor… 1.5. Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) của tiểu cầu Abciximab, tirofiban, lamifiban, eptifibatide… ngăn fibrinogen gắn vào thụ thể GPIIb/IIIa của tiểu cầu nên có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu. - Một số chế phẩm: Abciximab: dung dịch tiêm, truyền tĩnh mạch lọ 10 mg/5ml.
3 Tirofiban: dung dịch tiêm, truyền tĩnh mạch lọ 50 µg/ml; 250 µg/ml. Eptifibatide: dung dịch tiêm, truyền tĩnh mạch 2mg/ml; 0.75mg/ml. 2. THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG 2.1. Thuốc làm đông máu (thuốc cầm máu) 2.1.1. Thuốc làm đông máu (cho tác dụng toàn thân) 2.1.1.1. Nhóm vitamin K - Nguồn gốc và các dạng vitamin K: Vitamin K1 (phytonadion, phulloquinon), có nguồn gốc thực vật. Vitamin K2 (menaquinon), do vi khuẩn gram âm đường ruột tổng hợp. Vitamin K3 (menadion), nguồn gốc tổng hợp. Nhu cầu vitamin K (theo RDA): 1µg/kg. - Tác dụng và cơ chế tác dụng: Vitamin K với vai trò là cofactor cần thiết cho enzym ở microsom gan xúc tác cho việc chuyển acid glutamic (ở gần acid amin cuối cùng) của tiền chất các yếu tố II, VII, IX, X thành nhóm  - carboxyglutamyl (chất này sẽ tạo liên kết phối trí với Ca ++ ) làm cho các yếu tố II, VII, IX, X được hoạt hoá để tham gia vào quá trình đông máu huyết tương. - Dược động học: vitamin K loại tan trong dầu khi hấp thu cần acid mật, được vận chuyển tích cực vào máu thông qua hệ bạch mạch, dạng tan trong nước (K 2 và K 3 ) khuếch tán thụ động vào máu. Vitamin K 1 được phân phối nhiều vào gan. Chuyển hoá nhanh ở gan và thải trừ qua phân, nước tiểu. - Chỉ định: Kém hấp thu vitamin K (do bệnh lý gan, mật, đường ruột hoặc do dùng kháng sinh kéo dài...) Dự phòng chảy máu trong và sau phẫu thuật (thường dùng 2 - 3 ngày trước phẫu thuật). Giảm prothrombin huyết. Ngộ độc thuốc chống đông máu nhóm kháng vitamin K (AVK). - Chống chỉ định: chảy máu nguyên nhân không do thiếu vitamin K. - Tác dụng không mong muốn: Kích ứng niêm mạc tiêu hoá (gây nôn), kích ứng da và đường hô hấp, có thể gây albumin niệu hoặc thiếu máu tan máu ở người thiếu G6PD. Gây vàng da tan máu, có thể tử vong ở trẻ dưới 30 tháng. - Chế phẩm, liều dùng: Vitamin K1: ống 1ml/20mg, 1ml/50mg hoặc viên bọc đường 10mg.
4 Vitamin K3: viên nén 2 – 5 - 10mg hoặc ống 1ml/5mg. Uống hoặc tiêm bắp 5 - 10mg/ngày. 2.1.1.2. Coagulen Tinh chất máu toàn phần, trong đó có chứa tinh chất của tiểu cầu. Chỉ định: phẫu thuật trên bệnh nhân có tạng ưa chảy máu hoặc trạng thái chảy máu (ban xuất huyết, đi ngoài ra máu…). 2.1.1.3. Carbazochrom (Adrenoxyl) Tác dụng: tăng sức bền thành mạch, giảm tính thấm thành mạch nên rút ngắn thời gian chảy máu, tác dụng sau tiêm 6 - 24giờ. 2.1.1.4. Vitamin P (flavonoid, rutosid rutin và dẫn xuất) Tác dụng: giảm tính thấm thành mạch và tăng sức kháng mao mạch do ức chế quá trình tự oxy hoá của adrenalin. 2.1.2. Thuốc làm đông máu (cho tác dụng tại chỗ) - Các enzym làm đông máu: Thrombokinase (phức hợp prothrombinase): Là tinh chất phủ tạng (não, phổi) của người và động vật chứa thrombokinase và các yếu tố đông máu khác, xúc tác cho việc chuyển prothrombin thành thrombin, tham gia vào quá trình đông máu (tác dụng kém thrombin). Chỉ định: dùng trong chảy máu nhẹ, tại chỗ hoặc chảy máu thường xuyên (chảy máu cam, răng miệng). Trường hợp chảy máu nhiều phải dùng thuốc kết hợp băng ép. Thrombin: Tác dụng: chuyển fibrinogen (dạng hoà tan) thành fibrin (không hoà tan), tạo cục đông, ngăn cản sự chảy máu. Chỉ định: dùng tại chỗ dạng dung dịch hoặc bột rắc (sau băng lại). Đường uống điều trị chảy máu dạ dày. - Một số chất khác: Keo cao phân tử (pectin, albumin...): giúp tăng nhanh đông máu. Gelatin, fibrin dạng xốp để làm tăng diện tích tiếp xúc và qua đó huỷ nhiều tiểu cầu giúp máu nhanh đông. 2.2. Các thuốc chống đông máu Có nhiều cách phân loại thuốc chống đông máu (theo đường dùng, theo cơ chế tác dụng, theo cấu trúc…). 2.2.1. Thuốc chống đông máu dùng đường uống 2.2.1.1. Nhóm kháng vitamin K (AVK) Thuốc tổng hợp, cấu trúc hoá học gần giống vitamin K.