Ces notes concernent un enseignement suivi en NPCA durant l’année universitaire 2023-2024. Elles peuvent contenir des coquilles/fautes d’orthographe et des erreurs. Dans une démarche éthique et responsable, également dans une dynamique de protection de la spécialité et de la profession, je souhaite qu’elles ne soient pas transmises en dehors des promotions NPCA sans me le demander. Yoan Segura – Étudiant NPCA 2022-2024 (N’hésitez pas à me contacter si nécessaire :
[email protected]) NPCA : Neuropsychologique clinique de l’adulte ; parcours de master proposé à l’université de Toulouse.
PY902 COURS 14 ÉVALUATION ET RÉÉDUCATION DES FONCTIONS EXÉCUTIVES Remarque : SNLF (N : neurologie ou neuroscience = 2 associations avec le même acronyme). – Quelle localisation des FE ? Lobe frontal. – Quel patient incontournable ? Phineas Gage, avec une première lésion qui transperce le cortex frontal droit et gauche. Il y a de nombreux écrits qui rapportent les modifications comportementales à la suite de cette lésion. Quelles sont les structures impliquées dans les fonctions exécutives ? Les lobes frontaux régissent les fonctions exécutives. Il est possible de citer également les NGC avec le pallidum, le putamen et le noyau caudé. Ils sont également très importants. Une atteinte des noyaux caudés amène très souvent un trouble des fonctions exécutives. Les putamens bordent les ganglions de la base. Le syndrome de désactivation psychique est un syndrome peu connu des neurologues : atteinte bipallidale. C’est une perte totale de l’initiation. Il n’y a pas d’activation, d’initiation à l’action. Par exemple : si on apporte l’assiette, ils restent 4h devant l’assiette sans manger. Mais si on leur dit « mange », ils le feront et bien. Il n’y a pas du tout de perte procédurale, sémantique... Ils connaissent tous les schémas d’action, tous les plans, mais il y a ce manque d’input à la base. Autres syndrome intéressants évoqués : syndrome de Schmaman. Alexander dans les années 80. 1. Retour sur les 3 grandes stratégies de la rééducation et introduction aux FE A. Restauration : rétablir la sous-composante altérée. → Exercices répétitifs, stimulations indifférenciées, jogging mental... → Généralisation à la vie quotidienne ? B. Réorganisation/Facilitation : contourner la sous-composante altérée en apprenant autrement OU faciliter le travail de la sous-composante altérée en utilisant les habilités résiduelles plus efficacement. → Stratégies du double codage, théorie de la profondeur de l’encodage, décomposition du problème en sous buts... C. Prothèse : agir sur l’environnement dans le but de modifier les contraintes qui pèsent sur l’utilisation des fonctions cognitives déficitaires. → Carnet mémoire, agenda électronique, Sensecam, Neuropage, GPS... On va s’inscrire ici dans des stratégies de réorganisation/facilitation. On peut utiliser un certain nombre de prothèses qui vont agir sur l’activité. Ces stratégies sont complémentaires et non exclusives. 1
PY902 COURS 14 Liste des fonctions exécutives : – Déduction – Inhibition – Organisation – Prise d’initiatives – Contrôle – Planification – Mémoire de travail – Gestion des doubles tâches – Abstraction – Flexibilité mentale – Recherche en mémoire Les FE permettent l’adaptation du sujet à toute situation nouvelle ou complexe, quand les routines sur-apprises ne suffisent plus. Ce cortex frontal va sous-tendre tout ce qui est comportement et gestion des émotions, avec cette primauté dans le traitement de l’information, avec cette primauté du cortex orbito- frontal. Mais il ne faut pas négliger le cortex insulaire avec les émotions et la motivation. Quand on parle de FE, on sait que ce cerveau va maturer jusqu’à 25 ans, qu’il est dernier à maturer, mais qu’il va aussi dégénérer en premier. Souvent lors des TC, c’est la partie antérieure de la tête qui touche en premier donc souvent atteinte exécutive. Est-ce une vraie altération des réseaux, très basal, ou est-ce la conséquence d’un accident quel qu'il soit, neurologique ? Cela renvoie à tout un ensemble de fonctions et si l’on devait parler d’intelligence ce serait les fonctions qui corrèleraient le plus, sans consensus. Avoir une adaptation sociale et cognitive c’est parler de FE. Mais il y a une autre fonction à laquelle on pourrait penser : la vitesse de traitement. Quelqu’un qui traiterait rapidement l’information, avec une rapidité dans le traitement de celle-ci, serait plus aguerri... Les indices de VDT ont longtemps été pensés comme des indices de l’intelligence. Remarque : quelque chose d’irritant aux oreilles, c’est de dire « un trouble dysexécutif » : c’est une double négation donc cela s’annule. Soit on dit un trouble exécutif, soit on dit que le patient est dysexécutif. 2. Syndrome dyséxecutif – Très invalidant : vie quotidienne, familiale, sociale, professionnelle. – Très fréquente détresse des proches : les proches des DLFT sont probablement plus en détresse que les patients avec la MA. En raison des convenances sociales perturbées. Conséquences sur les autres fonctions cognitives : – Lezak (1982) : un patient « frontal » peut avoir des processus (attention, mémoire...) intacts mais ne pas les utiliser dans les circonstances appropriées. – Teuber (1964) : « énigme du lobe frontal » – impossibilité de prédire le syndrome sur la base de l’imagerie médicale. – Petite lésion : parfois déficit sévère. – Lésion étendue : parfois perturbation fine. – Cela s’associe fréquemment aux troubles du comportement. Cette cognition sociale implique fortement la région frontale. 2
PY902 COURS 14 3. Penser la rééducation 3.1 Sphère cognitive – Perspective analytique des troubles exécutifs (avec cadre théorique cognitif). – Perspective « écologique » pragmatique centrée sur des problèmes concrets en vie quotidienne. – Approche holistique orientée vers des aspects fonctionnels globaux. – Utilisation d’aides externes. 3.2 Sphère comportementale – Modification du comportement (behavior modification – thérapie cognitivo-comportementale). Elle peut s’avérer très bénéfique pour ces patients. Certains symptômes comportementaux et exécutifs répondent mal in vivo à ces béquilles que les TCC peuvent offrir. Un patient TDAH pourra travailler en TCC mais le moment où il devra coller quelqu’un contre le mur il le fera. Le neurofeedback ou d’autres techniques ne paraissent pas forcément réguler ces aspects. Certains patients ont trop de troubles du comportement et dans ce cas des médicaments sont donnés pour atténuer un peu les symptômes. – Adaptation de l'environnement : très travaillé par les ergothérapeutes, pour permettre une meilleure adaptation de l’habitat. – Médication. – TCC s’avère être bénéfique pour ces patients. Remarque sur la pluridisciplinarité : – Psychomoteurs : beaucoup l’attention et tout ce qui est visuo-perceptif/constructif. – Ergothérapeutes : beaucoup les FE. – Orthophonistes : beaucoup la MDT. – Psychologues spécialisés en NP : mémoire. 3.3 Penser la rééducation : 2 options Quand on pense rééducation des FE, on va penser celle-ci selon deux approches, en fonction de la nature et de la sévérité du trouble exécutif : 1. Apprendre ou utiliser une routine – Capacité préservées. – Apprentissage « procédural » répété (mémoire procédurale : champ mémoire non déclarative, permet l’apprentissage de stimuli perceptivo-moteur, permet l’amorçage et le conditionnement). 2. Sortir de la routine – Flexibilité, inhibition des comportements automatisés. – Mise en place d’un traitement cognitif de contrôle. – Implication du contrôle cognitif (le contrôle cognitif = la prise de décision et tout ce qui est la supervision de l’avancée). Théorie du gold management training, avec augmentation du rétro- feedback et que la piste qu’on prend est la bonne avec la métacognition. Implication du gyrus cingulaire antérieur. Augmenter le contrôle de supervision tel que le décrit Shallice dans son modèle. 4. Apprendre ou utiliser une routine : comment apprend-on à utiliser une routine ? Valide pour l’apprentissage de tâches élémentaires. Méthodologie : 1. Répétition de la tâche. 2. Aides majeures au début (→ trame écrite), estompées ensuite. 3. Apprentissage sans erreur (développée dans la partie de la rééducation de la mémoire). 4. Imitation et reproduction d’une tâche bien exécutée. 5. Aide par la verbalisation (inner speech pour maintenir le focus attentionnel du patient sur la tâche en cours). 3
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